郑州大学第五附属医院 泪道手术知情同意书 患者姓名： 医生已告知我患有 ，我的 眼需要在 麻醉下进行 手术。 性别： 年龄： 病历号： 手术潜在风险和对策： 1. 麻醉风险及诱发心脑血管疾病。 2. 尽管大部分泪道阻塞或狭窄是可以再通的，但仍有部分患者泪道无法再通。 3. 有一些病例可能需要多次手术治疗。 4. 手术最终达到的效果可能需要数月或更长时间才能得出结论。有些患者术后泪道很快就能够通畅，炎症随即消退，但有些患者则需要较长时间才能控制炎症。 5. 手术后可能有暂时性复视、局部淤血、局部瘢痕、畸形等。 6. 人工泪管或支架可能需要取出，取出后，阻塞或狭窄可能复发，再出现流脓、溢泪等不适症状。 7. 可能有较小的几率发生感染或者出血。这些情况可能需要后续治疗。 8. 可能有较小的几率发生假性通道，需要重新手术。 9. 可能有较小的几率发生泪管脱落及相关不适，可能需要重新手术。 10. 手术后在一定时期内需要定期冲洗泪道，避免分泌物堵塞管道。 11. 部分患者术后检查时虽然泪道通畅，但仍然存在溢泪或粘（脓）性分泌物。 12. 泪道疾病与鼻部情况密切相关治疗过程中可能需要耳鼻喉科协助诊断及治疗。 13. 如果病情需要摘除泪囊，术后可能出现溢泪。 14. 如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 15. 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项，例如： 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 郑州大学第五附属医院 视网膜脱离复位术知情同意书 患者姓名： 医生已告知我的 眼患有视网膜脱离，需要在 麻醉下进行 手术。 视网膜脱离是指视网膜神经上皮与色素上皮之间因液体积聚彼此发生分离。通常由视网膜裂孔、玻璃体牵引或渗出等因素所致。如果不治疗，将引起视网膜全脱离，玻璃体混浊也日益加重，并导致瞳孔闭锁、并发性白内障、继发性青光眼、眼球萎缩、失明。视网膜脱离复位术的目的就是封闭裂孔，阻止视网膜继续脱离，使视网膜复位。术后视力恢复的情况取决于脱离的部位、范围、玻璃体混浊程度、是否存在黄斑变性等因素。 手术潜在风险和对策： 1. 麻醉意外。 2. 尽管绝大部分视网膜脱离是可以复位的，但仍有约5％患者无法修复。有些可能需要多次手术。 3. 术后视力恢复的情况取决于脱离的时间、部位、范围、玻璃体混浊程度、是否存在萎缩变性等。 4. 可能有较小的几率发生晶体混浊（白内障）、眼内压增高（青光眼）、感染或者眼内出血。这些情况都需要后续治疗，任何以上情况都有可能最终致盲。 5. 可能有较小的几率发生眼肌损伤，导致术后眼球运动障碍。 6. 手术后在一定时期内可能需要保持头低位或侧位。 7. 手术中采用的巩膜外加压物在术后可能出现位置不当、外露、排斥、感染等问题，严重时可能出现巩膜溶解甚至穿孔，必要时需要调整加压物位置或者取出加压物。 8. 手术后可能造成屈光状态的变化，包括近视度数加深或散光等变化。 9. 极少数情况下会出现眼前节缺血综合征。 10. 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 11. 术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 12. 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项，例如： 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 患者签名 签名日期 年 月 日 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 性别： 年龄： 病历号： 郑州大学第五附属医院 眼外伤缝合术知情同意书 患者姓名： 医生已告知我的 眼患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。 手术潜在风险和对策： 1. 当发生角膜/巩膜裂伤时需要进行裂伤缝合以眼球重建，裂伤重者可能出现术后伤口对合不齐、角膜瘢痕、虹膜嵌顿或前粘及玻璃体视网膜嵌顿、视网膜脱离和术后眼肌运动障碍或复视等问题； 2. 泪小管裂伤会造成患者泪溢，行缝合时可能由于伤情重术中无法找到断端故无法进行缝合，亦有可能缝合术后还存在泪溢；眼睑裂伤严重者，可能会导致最终眼睑畸形及再次整形术。 3. 外伤缝合术为外伤后抢救，而非复明手术，术后视力与外伤的时间、损伤的部位、范围、程度有关，绝大部分需要Ⅱ期手术，如外伤性白内障、玻璃体出血、球内异物、视网膜脱离等；手术前无法肯定地预测哪些患者视力恢复得好，哪些恢复得不好。有些患者存在潜在的此次手术不可治疗的疾病（例如色素变性、青光眼等），此次手术并不能阻止这部分患者因此致盲。 4. 因外伤带来的组织充血，术中、术后有再次出血可能，控制不满意将直接影响手术效果，偶尔术中发生驱逐性出血，后果严重； 5. 外伤性眼内炎若细菌毒力强，药物控制不佳，可能需要再次手术，严重的眼内炎有眼球萎缩及导致失明可能； 6. 因外伤眼影响健眼，对侧眼有发生交感性眼炎可能； 7. 因存在的其他器官损伤，增加手术难度，手术可能因此终止或推迟进行；可能诱发心脑血管意外或加重原有疾病； 8. 术中可能根据病情变化改变术式； 9. 如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 10. 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项，例如： 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 患者签名 签名日期 年 月 日 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 性别： 年龄： 病历号： 郑州大学第五附属医院 斜视矫正术知情同意书 患者姓名： 性别： 年龄： 病历号： 医生已告知我的 眼患 ，需要在 麻醉下进行 手术。 手术潜在风险和对策： 1. 2. 3. 4. 5. 6. 麻醉风险，特别是全身麻醉具有一定的风险（详见麻醉知情同意书）。 药物可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状，有的出现严重过敏性休克，甚至危及生命。 儿童斜视手术在全身麻醉下进行，术中无法观察眼位，少部分患者出现过矫或欠矫（约5％）。 成年人斜视矫正手术，即使在手术台上获得满意的效果，手术后少数患者可能出现过矫或欠矫。 有些病例可能需要再次手术或多次手术治疗。 有些手术近期能够达到理想的效果，有些病例术后6周，甚至6月之后，才能观察到远期的手术效果。术后眼位恢复和巩固的情况，取决于患者发病早晚、病程长短、双眼视觉的潜力、眼外肌的功能状态等因素。有些类型的斜视，远期手术效果很难预料。 7. 手术后复视--------多数儿童为一过性复视，可以自然消失，个别病例需要对症处理。 8. 手术后异常头位不能完全矫正--------必要时佩戴眼镜。 9. 手术后双眼视觉恢复不满意。 10. 冲动性眼球震颤患者手术后，代偿头位不能完全矫正。 11. 特殊类型的斜视患者手术后不能改善眼球运动状态。 12. 术中可能发现眼眶内筋膜、肌肉发育异常或缺如，影响手术效果。 13. 手术后感染、结膜囊肿、缝线反应。 14. 极少数患者术中可能发生肌肉滑脱，术中及时找寻，复位，---必要时再次手术。 15. 术中可能发生巩膜穿透，可用激光及时处理。 16. 极少数患者需要手术的眼外肌比较多，可能出现眼前节缺血综合征。 17. 患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史者，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重、心脑血管意外，甚至死亡。 18. 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项，例如： 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 患者签名 签名日期 年 月 日 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 郑州大学第五附属医院 上睑下垂矫正手术知情同意书 患者姓名： 医生已告知我的 眼患有眼睑下垂（先天性、后天性），需要在 麻醉下进行 手术。 性别： 年龄： 病历号： 手术潜在风险和对策： 1. 皮下浸润麻醉后可能发生过敏反应、甚至发生过敏性休克，需要积极抢救，终止手术； 2. 术中、术后因患者情绪紧张，可能诱发心脑血管意外或加重原有疾病，如心肌梗塞、脑卒中、糖尿病酮中毒等，以及可能诱发眼部血管意外导致失明； 3. 术中牵拉肌肉导致眼心反射、心跳骤停，需要积极抢救； 4. 术中术后可能出血，一般术后需要压迫包扎24~48小时，或药物止血； 5. 术中制作额肌瓣膜时破损需要手术修复；特殊类型术中额肌肌肉缺如或萎缩，眼睑板发育不良采取对症处理；术中根据病情可能需要调整手术方案或者术中可能根据情况改变术式。 6. 术后感染、缝线反应，需要抗感染和对症处理； 7. 术后眼睑裂高度可能不对称或眼睑内翻倒睫，必要时再次手术或修补； 8. 术后眼睑闭合不全甚至发生暴露性角膜炎——必须每天睡前涂眼膏保护，对症处理； 9. 术后再次发生上睑下垂或复发，需要再次手术； 10. 术后视力不增加或暂时下降，合并弱视患者需继续接受弱视治疗；双眼视觉恢复仍然不满意； 11. 如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 12. 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项，例如： 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日
眼科手术知情同意书 - 图文(2)
2019-06-11 00:30
眼科手术知情同意书 - 图文(2).doc
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