郑州大学第五附属医院眼科 荧光素眼底血管造影检查知情同意书 患者姓名： 医生已告知我的 眼因患 ，需进行荧光素眼底血管造影（FFA）。 荧光素眼底血管造影检查是诊断视网膜疾病的重要方法。做法是将造影剂荧光素钠（一种荧光染料）经静脉注入受检患者体内，同时进行眼底照相，动态观察荧光素在眼底视网膜循环全过程，并记录。临床医生借助荧光素眼底血管造影可诊断、观察病变变化和评价治疗疗效。多数患者对造影剂——荧光素钠有较好的耐受性。荧光素在体内大部分经肾脏随尿排出体外，其余部分由胆道排出。 手术潜在风险和对策: 1. 心肝肾疾病患者慎用；心肝肾功能严重不良的患者忌用。 2. 高血压病患者需在高血压治疗控制后，再进行本检查。孕妇慎用。 3. 对荧光素钠造影剂过敏者和过敏体质者禁用。哮喘病患者慎用或不用。 4. 一般患者注射造影剂后无明显不适反应。部分患者可出现不良反应，如果出现恶心、呕吐、眩晕可自行缓解，出现荨麻疹可应用抗过敏药物。出现严重不良反应如支气管痉挛、喉头水肿、低血压和休克等，需急救处理。 5. 注射造影剂后出现皮肤、黏膜发黄和尿黄是荧光素染料所致，大约经过1-2天随荧光素染料从体内排出而自行消退。 6. 如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 7. 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项，例如： 医生已经告知我进行荧光素眼底血管造影检查的诊治作用、检查的注意事项、检查方法，和检查具有的一定风险、不良反应，以及处理方法。我已知情，我同意接受荧光素眼底血管造影检查。 患者签名 签名日期 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 我已告知患者进行荧光素眼底血管造影检查对患者的诊疗作用、检查方法、检查的注意事项，和这一检查有可能发生的不良反应及风险。 医生签名 签名日期 性别： 年龄： 病历号：
郑州大学第五附属医院眼科 视网膜裂孔激光治疗知情同意书 患者姓名： 医生已告知我的 眼患有 ，需要在 麻醉下进行 激光治疗术。 手术潜在风险和对策： 1. 视力下降； 2. 裂孔相应部位视野有暗点； 3. 视网膜脱离； 4. 术后需要按医生要求定期复查，必要时补充激光治疗； 5. 如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 6. 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项，例如：
性别： 年龄： 病历号： 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 患者签名 签名日期 如果患者无法签署同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗中及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。 医生签名 签名日期 郑州大学第五附属医院眼科 视网膜血管疾病激光治疗知情同意书 患者姓名： 医生已告知我的 眼患有 ，需要在 麻醉下进行 治疗。 激光治疗的作用：使内层视网膜得到更多的营养和氧供给；减少血管渗漏，使视网膜渗出和水肿减轻；使视网膜缺血得以改善，减少因缺血而诱导的新生血管生长因子的分泌，减少新生血管形成，使新生血管消退。根据不同的病情，激光分单次或多次完成。 预后与眼部或全身情况有关。激光治疗并不改善视力，只是减少远期的并发症。合并黄斑水肿者，激光手术前或后需要针对黄斑部病变继续治疗。 术后复查，要行荧光素眼底血管造影检查，必要时补充激光治疗。 手术潜在风险和对策： 1. 麻醉风险。 2. 视力下降、视野缩小，暗适应功能下降； 3. 玻璃体出血、视网膜脱离、脉络膜脱离、视网膜裂孔、炎症反应； 4. 术后需要按医生要求定期复查，必要时补充激光治疗； 5. 患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 6. 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如： 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 患者签名 签名日期 如果患者无法签署同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗中及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。 医生签名 签名日期 性别： 年龄： 病历号：
郑州大学第五附属医院眼科 玻璃体腔注射药物手术知情同意书 患者姓名： 医生已告知我的 眼患有 ，需要在 麻醉下进行 玻璃体腔注射手术。 手术潜在风险和对策： 1. 麻醉风险； 2. 药物可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命； 3. 高眼压、白内障出现或加重、球结膜下出血、角膜上皮损伤、术后炎症反应； 4. 假性前房积脓：激素结晶进入前房； 5. 无菌性玻璃体炎； 6. 眼内炎：文献报道，发生率为 0.87% ； 7. 眼内出血；视网膜脱离； 8. 黄斑水肿病情不能控制； 9. 术中可能根据情况改变术式； 10. 术后需要按医生要求定期复查，必要时重复注射治疗； 11. 如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡； 12. 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项，例如：
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 患者签名 签名日期 如果患者无法签署同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 性别： 年龄： 病历号： 郑州大学第五附属医院 眼睑肿物切除手术知情同意书 患者姓名： 医生已告知我的 眼患有眼睑肿物，需要在 麻醉下进行 手术。 眼睑肿物分为良性及恶性两大类，其性质的最终确定依赖于术后病理检查的结果。 性别： 年龄： 病历号： 手术潜在风险和对策： 1. 皮下浸润麻醉后可能发生过敏反应、甚至发生过敏性休克，需要积极抢救，终止放弃手术。 2. 术中术后因患者情绪紧张，可能诱发心脑血管意外或加重原有疾病，如心肌梗塞、脑卒中、糖尿病酮中毒等，以及可能诱发眼部血管意外导致失明； 3. 术中术后可能出血，一般术后需要压迫包扎24~48小时，或药物止血； 4. 术后感染、缝线反应，需要抗感染和对症处理； 5. 术后眼睑内翻倒睫，必要时再次手术或修补； 6. 术后皮肤瘢痕挛缩导致眼睑外翻； 7. 术后睑缘缺损或畸形，需要再次手术矫正； 8. 术后眼睑闭合不全甚至发生暴露性角膜炎——必须每天睡前涂眼膏保护，对症处理； 9. 术后肿物复发或病检结果为恶性，需放疗、化疗或再次手术治疗； 10. 术后需要按医生要求定期复查； 11. 如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 12. 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项，例如： 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日