原限期整改时限 年 月 日前 延期整改时限 年 月 日前
承办部门 承办人 签发人 签发时间 送达时间、送达回执文号
（此处印制公安消防机构名称）
撤销批准决定书
XX公消撤字[ ]第XX号
：
我（局、处、科、支队、大队）于 年 月 日向你单位送达了 《重大火灾隐患限期整改通知书》（XX公消重限字[ ]第XX号），并于
年
月 日派员对整改情况进行了复查，发现你单位存在重大火灾隐患且逾
期
不改，已不再具备消防安全条件。依据《国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定》第十二条和《消防监督检查规定》第二十七条之规定，决定撤销同意 (场所名称) 使用、开业的XX公消检字[ ]第XX号《消防安全检查意见书》。
（公安消防机构印章） 年 月 日
被检查单位主管人员（签名）：
年 月 日
一式两份（一份交被检查单位 一份由公安消防机构存档）
编号：
（此处印制公安消防机构名称）
撤销批准决定书（存根）
《撤销批准决定书》文号
被撤销的《消防安全检查意见书》文号 《重大火灾隐患限期整改通知书》文号 《复查意见书》文号 被检查单位（场所） 消防监督检查员 、 消防监督检查时间 年 月 日 复查时间 年 月 日
承办部门 承办人 签发人 签发时间 送达时间 抄送单位
消防安全检查申报表
（供公众聚集场所使用或者开业前、大型群众性活动举办前申
报用）
申报单位 消防安全责任人 消防安全管理人 联 系 人 联系电话 联系电话 联系电话 □公众聚集场所使用或开业前消防安全检查 申 报 事 项 场所或活动名称 地 点 拟定使用、开业 或者举办日期 □大型群众性活动举办前消防安全检查 占 地 建 筑 建筑物耐火等级 安全出口数量 面 面 积 积 座位（人）或摊位数