是否经消防设计审核合格 □是 审核时间： 年 月 日 □否 □是 验收时间： 年 月 日 □否 □是 □否 是否经消防验收合格 疏散通道、安全出口、疏散指示标志是否符合规定 消防设施： □室外消火栓 □室内消火栓 □自动喷水灭火系统 □干粉灭火系统 □泡沫灭火系统 □水喷雾灭火系统 □气体灭火系统 □火灾自动报警系统 □机械防烟设施 □机械排烟设施 □应急广播 □应急照明 □消防电梯 □消防控制室 □灭火器 □其他设施： 消防设施运行、消火栓状况以及灭火器配置是否符合规定 □是 □否 需要申报的其他情况： 附送材料目录： （申报单位公章） 年 月
日
填 表 说 明
一、本表经申报单位盖章后有效。
二、本表应当在拟定使用、开业或者举办日期前至少10个 工作日报送公安消防机构。
三、消防设施一栏根据设置情况在有关项目前画“√”。 四、需随本表附送的材料：
1．公安消防机构消防设计审核和消防验收意见书
2．其他需要提供的材料
消防安全检查申报表
（供申报恢复施工、使用、生产、营业、举办用）
申报单位 消防安全责任人 消防安全管理人 联 系 人 联系电话 联系电话 联系电话 □恢复施工、使用、生产、营业 申 报 事 项 □恢复举办大型群众性活动 公安消防机构责令停止施工、停止使用、 停产停业或停止举办法律文书文号 单位整改情况：