下可以止住出血,或将邻近外膜缝合覆盖于出血点以止血。(7)在缝合血管切口“角”时,注意不要缝到血管的对侧壁,从管腔开口插入一个钝头的神经拉钩可以防止这种错误的 发生。
常用的血管缝合方法有间断缝合、连续缝合、补片缝合。缝合小血管应采取间断缝合,此外,儿童病人也应该行间断缝合以便于血管的生长。大多数动脉可采取连续缝合来关闭,除了大血管或血管壁特别厚的血管,一般间距和边距都可为1mm。间断或连续水平褥式缝合可以使血管外翻,从而保持内膜的光滑,减少血栓形成的概率,但因为可引起明显的血管缩窄,现在已较少应用。其实,在大多数情况下,更简单的连续缝合即可使血管壁外翻,可以在第一针缝合“角”时采用水平褥式缝合,之后连续缝合,并用镊子轻轻外翻血管壁就能形成外翻效果(Kunlin技术) 。此外,还有医生采用3个褥式缝合能缩短手术时间,并有良好的效果。 2. 3 血管吻合
2. 3. 1 端端吻合 端端吻合有3种常用方法: ( 1)自两侧角用两根双头针缝法(2)自后壁中点用1根双头针缝法 (3)三点式缝法。
具体步骤如下: ( 1)自两侧角用两根双头针缝法。通常从吻合口的两个角开始缝,虽然采取单纯缝合,但是起始
部做一个水平褥式缝合可以使内膜轻度外翻,并使内膜跟内膜靠近,角部缝线要打结,并使两头的缝线等长。用一个
针做连续缝合到吻合口一侧的中部,与另一根缝线会合并打结,完成吻合口前半部的缝合。移动血管钳将血管翻转
180°,显露血管的后半部。采用相同的方法完成整个吻合口的缝合。如果血管的活动度不允许翻转180°,手术者可以从腔内缝合吻合口的后半部分,或者从吻合口的后半部分的中点开始,连续缝合至前半部分的中点,这样只需要轻微地翻转即可完成整个缝合。文献报道显示对于小血管的吻合,先做后壁的连续缝合,同样具有良好的效果。(2)自后壁中点用1根双头针缝法。通常从吻合口的一个角开始缝,虽然采取单纯缝合,但是起始部做一个水平褥式缝合可以使内膜轻度外翻,并使内膜跟内膜靠近,角部缝线要打结,并使两头的缝线等长。用两个针分别向血管两侧做连
续缝合到另一侧角,完成吻合口的缝合后两根缝线会合并打结。移动血管钳将血管翻转180°,可显露血管的后半部
以便于缝合。如果血管的活动度不允许翻转180°,手术者可以从腔内缝合吻合口的后半部分。(3)三点式缝法。手
术者放置3根缝线,每根之间的夹角都是120°,从一根到另一根依次缝合,翻转血管使正缝合的一边始终朝向术者。
三点式缝合避免了两根缝线成180°而不容易缝到对侧血管壁,适用于不易显露的小血管(见图3) 。 图3
三点式缝合
一些特殊情况的处理方法: ( 1)血管断端修剪。如果端端的两根血管管径很细(比如直径2～5mm) ,可将管口
修剪成45°斜面来扩大吻合口面积。术者将两根血管各自纵向剖开,长度约等于血管直径,成180°反向,并将边角修剪圆滑。这种缝合方法可以避免圆形吻合面的收缩效应,适合于小血管吻合。(2)避免“收缩效应”。采用连续缝合做端端吻合时,收紧缝线后会有“收缩效应”,因此在吻合更小的血管时间断缝合更为适合。如果采用连续缝合,可用如下方法尽量减少“收缩效
应”:用双头的单丝滑线缝合完毕后暂不收紧打结,缓缓松开阻断钳,在血流冲击下管腔膨胀,而足够光滑的缝线会适应这种膨胀而避免“收缩效应”,此时重新阻断血管、打结。这种技术在使用静脉或人工补片时也可使用。(3)垫片加固。如果血管动脉硬化严重或血管质地较差时,吻合时可每针加一垫片,以防止打结时造成血管的切割,也有报道应用人工材料做成围领,以加固腹主动脉瘤近端吻合口,对比研究显示能减少出血及缩短阻断时间(见图4) 。
近年,有的医生也在尝试新的端端吻合方法,如激光辅助的白蛋白血管外支架法,在动物实验中应用显示具有
良好的效果,但尚未见有临床应用的报道。2. 3. 2 端侧吻合 端2侧吻合常用于旁路移植时。一般
在“侧”侧血管前壁或侧壁做纵切口或剪除部分血管使之成椭圆形切口,“端”侧血管修剪成斜面或略呈“S”形,使逢合完成后吻合口为一锐角以减少湍流,动脉吻合一般以 图4 人工血管剪裁方法30～45°为宜。
端侧吻合步骤如下: ( 1)将“端”侧血管修剪成斜面,其长度至少是“侧”侧血管直径的2倍; (2)用双头缝线自
吻合口的“足跟”部开始分别向两侧壁缝合,连续缝合至每一边的中间; ( 3)然后另用一根双头缝线从吻合口的“足尖”部开始连续缝合至侧边中间与前线会合(见图5～7) 。
此法既保证了显露最困难的部位(足跟)的严密缝合,防止漏血,又使交界部位(足尖)精确缝合,防止狭窄,是常
用的吻合方法之一。完成端侧吻合也可以采用其他多种方法。如“足尖”和“足跟”部的缝合可以采用单纯缝合或水平褥式缝合,水平褥式缝合有助于吻合口外翻,但是在较细的血管会导致管腔狭窄。在较细的血管吻合口“足尖”部采用间断缝合代替连续缝合,这样能允许吻合口随动脉搏动而伸缩,并且不受连续缝合长度的限制。另外,也有报道使用血管吻合器来吻合,优点是操作简便、针眼出血少,在吻合主动脉时有良好的效果,但在吻合口径较小的血管时其精确性仍有欠缺,有较高的狭窄率。
降落伞技术:降落伞技术跟常规的端2侧吻合的不同之 处在于“足跟”部和“足尖”部的缝线最初并不拉紧。因而, 旁路血管距动脉切口尚有数厘米的距离,不会影响“足跟” 和“足尖”部的缝合操作。先在旁路血管和动脉上做数针 缝合,然后再轻轻提拉缝线的两端,随着两端的缝合线以交