法 律 援 助 格 式 文 书
示范文本 （26种）
辽宁省昌图县法律援助中心
2006年2月
法律援助申请人及其家庭经济状况证明
申请人 性别 年龄 民族
工作单位
家庭住址 邮政编码 联系电话 （如无私人电话，可填写居委会或村委会电话）
申请人及其家庭经济状况如下：
□工作收入（含退休金）每月 元 □救济金每月 元 □其他收入每月 元 □无收入
□申请人家庭人口： 人 □家庭月平均收入 元 申请人家庭住房情况： 建筑面积： M2
使用状况： □私产 □承租 □廉租 □其它
申请人家庭成员及经济状况： 姓 名 年龄 与其关月收入职 工作单位或就读学校 系 （元） 业 申请人家庭月平均收入 元 特此证明。
出证单位（公章）
经办人签字：
出证单位联系电话：
年 月 日
另需说明的事项：
法律援助格式文书一
法律援助来访/电/信咨询登记表
（昌）援咨字[ ]第 号
咨询日期： 年 月 日
咨 询 人： 性别： 年龄： 民族： 身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
户籍所在地或经常居住地： 联系电话： 邮政编码： 同来人数： 来访/电/信次数：
咨询事项类别：
□刑事案件
□请求国家赔偿 □请求给予最低生活保障待遇或社会保险待遇 □请求发给抚恤金、救济金 □请求给付赡养费、抚养费、扶养费 □请求支付劳动报酬 □主张因见义勇为行为产生的民事权益 □请求给予工伤待遇 □请求因交通事故引起的人身损害赔偿 □主张因家庭暴力行为产生的民事权益
咨询内容：
答复内容：
接待人员（签名）：
备注：
法律援助格式文书二
法律援助申请表
（昌）援申字[ ]第 号
说明：1、申请人填写本申请表前须仔细阅读法律援助机构提供的有关资料。 2、申请人应如实填写本人的实际情况。
3、请按照栏目要求使用正楷文字填写，或在适当□内打√。
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申请人基本情况
申请人： 性别： 民族： 出生日期： 法定代理人（申请人为无民事行为或限制行为能力时填写）：
身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
户籍所在地： 工作单位： 联系电话： 住所地址： 邮政编码： 文化程度：□文盲 □小学 □中学 □大专以上
身体状况：□健康 □残疾 □一般疾病 □严重疾病
人群类别（可重复交叉）
□残疾人 □老年人（60岁以上） □未成年人 □妇女 □优抚对象 □农村“五”保户 □低保对象 □农民工 □失业人员 □少数民族 □军人军属 □盲聋哑 □可能被判处死刑的 □其他（请注明）
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申请法律援助事项的类别
□刑事案件
□请求国家赔偿 □请求给予最低生活保障待遇或社会保险待遇 □请求发给抚恤金、救济金 □请求给付赡养费、抚养费、扶养费 □请求支付劳动报酬 □主张因见义勇为行为产生的民事权益 □请求给予工伤待遇 □请求因交通事故引起的人身损害赔偿 □主张因家庭暴力行为产生的民事权益
申请人在申请事项中的法律地位
民事诉讼：□原告（上诉人） □被告（被上诉人） □第三人 行政诉讼: □原告（上诉人） □被上诉人 □第三人 劳动仲裁：□申请人 □被申请人 非 诉 讼：□申请人 □被申请人
刑 事: □犯罪嫌疑人 □被害人 □被害人的法定代理人或近亲属
□自诉人 □自诉人的法定代理人 □被告人
申请事项法律状态
□尚未进入法律程序 □侦查 □起诉 □诉讼（□一审 □二审 □审判监督
程序） □申诉 □仲裁 □调解 □行政处理 □行政复议
申请法律援助援助方式
□刑事辩护 □刑事被害人代理 □刑事附带民事诉讼 □自诉代理 □民事诉讼代理 □行政诉讼代理 □非诉讼代理（□劳动仲裁代理 □调解□其他 ） 申请人及家庭经济状况
□职业收入（含退休金）每月 元 □救济金每月 元 □其他收入每月 元 □无收入
□申请人家庭人口： 人 □家庭月平均收入 元
申请人家庭自有房产建筑面积： 平方米 使用状况：□自用 □出租 申请法律援助的案情及理由概述：
以上所填情况均为属实。
申请人（法定代理人）签字：