18、现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按 书写。（A） A、时间顺序 B、重要程度 C、严重程度
19、描述现病史主要症状的特点及其发展变化，应当按发生的先后顺序描述下列哪些内容（B）
（1）部位、性质、持续时间和程度；（2）缓解或加剧因素；（3）演变发展情况；（4）化验检查结果。 A、（1）+（2） B、（1）+（2）+（3） C、（1）+（2）+（3）+（4）
20、发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加 以示区别。（B） A、‘ ’ B、? ? C、（ ）
21、病历书写时，与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，正确的书写格式是（A）
A、在现病史后另起一段予以记录 B、不分段，紧接现病史内容继续记录 C、在既往史中记录
22、下列哪项不应在既往史中记录（C） A、阑尾炎手术史 B、进食虾蟹过敏史 C、长期吸烟史
23、体格检查应当按照 进行书写。（A） A、系统循序 B、病种类别 C、检查者个人习惯
24、女性患者月经史记录内容应当包括（C）
（1）初潮年龄、行经天数、间隔天数；（2）末次月经时间（或闭经时间）；（3）月经量、痛经及生育情况。 A、（1）+（3） B、（1）+（2） C、（1）+（2）+（3）
25、辅助检查如系在其他医疗机构所作检查，应当写明（A） A、机构名称及检查号 B、机构名称及等级 C、机构等级及地址
26、下列关于初步诊断的说法不正确的是（C）
A、初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断
B、初步诊断为多项时，应当主次分明 C、对待查病例应当列出有可能的所有诊断 27、初步诊断时，对待查病历应列出（C） A、全部诊断 B、3个以上的诊断 C、可能性较大的诊断
28、患者入院不足24小时出院的，可以书写 ，患者入院不足24小时死亡的，可以书写 。（B） A、24小时内入出院记录，死亡记录
B、24小时内入出院记录，24小时内入院死亡记录 C、出院记录、24小时内入院死亡记录
29、首次病程记录应当在患者入院 内完成。（C） A、4小时 B、6小时 C、8小时
30、首次病程记录的内容不包括。（C） A、病例特点
B、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断） C、上级医师诊疗意见
31、日常病程记录可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有 签名。（A）
A、经治医师 B、住院医师 C、主治医师
32、对病危患者，应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少记录 病程记录，记录时间应当具体到分钟。（A） A、1次 B、2次 C、3次
33、对病重患者，至少 记录一次病程记录。（B） A、1天 B、2天 C、3天
34、对病情稳定的患者，至少 记录一次病程记录。（C） A、1天 B、2天 C、3天
35、主治医师首次查房记录应当于患者入院 内完成。（B） A、24小时 B、48小时 C、72小时
36、主治医师日常查房记录间隔时间视 确定，医院规定每周不得少于2次。（C）
A、经治医师的意愿 B、上级医师的要求 C、病情和诊疗情况
37、疑难病例讨论记录是指由科主任或具有 以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。（B）
A、主任医师 B、副主任医师 C、主治医师
38、主治医师、副主任以上医师或科主任等上级医师查房记录，记录内容不应包括（A）
A、查房医师籍贯、性别、年龄
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B、查房医师专业技术职务 C、查房医师对病情的分析和诊疗意见
39、接班记录应由接班医师于接班后 内完成。（A） A、24小时 B、48小时 C、72小时 40、下列哪项不是交（接）班记录的内容（C） A、入院诊断 B、目前情况 C、上级医生姓名
41、转科记录包括转入记录和转出记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室 书写完成（紧急情况除外）。（B） A、后 B、前 C、8小时内
42、阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师 所作病情及诊疗情况总结。（B） A、每半月 B、每月 C、每季
43、下列哪项不是阶段小结的内容C） A、入院诊断 B、目前诊断 C、出院诊断
44、交（接）班记录、转科记录 代替阶段小结。（A） A、可以 B、不可以 C、经科主任同意后可以
45、可以代替阶段小结的病历记录不包括（B） A、交（接）班记录 B、病例讨论记录 C、转科记录
46、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后 内据实补记，并加以注明。（A） A、6小时 B、8小时 C、12小时
47、下列哪项不是抢救记录的内容（C） A、病情变化情况
B、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称 C、医患双方对抢救工作的争议
48、下列哪项不属于有创诊疗操作（C） A、胸腔穿刺 B、深静脉臵管 C、腹腔超声检查
49、有创操作记录应当在 书写。（A） A、完成后即刻 B、完成后6小时内 C、完成后24小时内
50、下列哪项不是有创操作记录的内容（C） A、有无不良反应 B、术后注意事项是否向患者说明 C、对预后的影响
52、下列哪项不是申请会诊记录的内容（A）
A、患者的身份 B、申请会诊的理由和目的 C、申请会诊医师的签名
53、会诊记录包括申请会诊记录和会诊意见记录，应 书写。（B） A、在病程记录内 B、另页 C、以上都可以
54、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后 内完成。（C）
A、12小时 B、24小时 C、48小时
55、急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后 内到场。（B） A、5分钟 B、10分钟 C、15分钟
56、急会诊应在会诊结束后 完成会诊记录。（A） A、立即 B、2小时内 C、6小时内
57、下列哪项不是术前小结的内容（C）
A、简要病情、术前诊断、手术指征
B、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项 C、手术费用
58、 是因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。（B） A、术前小结 B、术前讨论记录 C、术前该视记录
59、麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由 对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。（C） A、经治医师 B、上级医师 C、麻醉医师
60、下列关于麻醉术前访视记录的说法正确的是（A） A、可另立单页，也可在病程中记录 B、须另立单页书写 C、须在病程记录中书写
61、麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当 。（B） A、另页书写或在病程中记录 B、另页书写 C、在病程中记录
62、麻醉记录内容中不包括（C） A、术前诊断、术中诊断
B、麻醉方式、麻醉期间用药名称、方式及剂量 C、手术经过、术中发现及处理情况
63、手术记录应当在术后 内完成，特殊情况由第一助手书写时，应有手术者签名。（B）
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A、12小时 B、24小时 C、48小时
64、手术记录应当另页书写，内容不包括（C）
A、一般项目（如患者姓名等）、手术日期、术前诊断、术中诊断 B、手术名称、手术者及助手姓名、手术经过、术中出现的情况及处理
C、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理
65、特殊情况下由第一助手书写手术记录时，应有 签名。（A） A、手术者 B、上级医师 C、科主任
66、手术安全核查时间要求不包括（A） A、进手术室前 B、手术开始前 C、病人离室前
67、手术清点记录是指由 对手术患者书中所用血液、器械、敷料等的记录。（A）
A、巡回护士 B、手术器械护士 C、病房责任护士
68、下列记录必须另页完成的是（C） A、术前小结、术前讨论记录 B、麻醉前访视记录、术后首次记录 C、手术清点记录、麻醉后访视记录
69、术后病程记录是指经治医师在患者术后应连续 （不含当天）完成的病程记录。（B） A、2天 B、3天 C、4天
70、关于麻醉术后访视记录，不正确的是（A） A、不需要另立单页书写 B、需要麻醉医师签名 C、应记录麻醉恢复情况
71、术后首次病程记录应由 在患者术后即时完成。（B） A、术者
B、参加手术的医师 C、第一助手
72、出院记录是指 对患者此次住院期间诊疗情况的总结。（C） A、科主任 B、上级医师 C、经治医师
73、出院记录应当在患者出院后 内完成。（C） A、12小时 B、48小时 C、24小时
74、死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后 内完成。（B） A、12小时
B、24小时 C、48小时
75、死亡记录中诊疗经过记录的重点是（A） A、病情演变、抢救经过 B、主要症状、阳性检查检验结果 C、主要诊疗措施、效果
76、记录死亡时间应当具体到 。（B） A、秒钟 B、分钟 C、小时
77、死亡病例讨论记录是指在患者死亡 内，对死亡病例进行讨论、分析的记录。（C） A、3天 B、5天 C、一周
78、死亡病例讨论由科主任或具有 以上专业技术职务任职资格的医师主持。（B）
A、主治医师 B、副主任医师 C、主任医师
79、不属于死亡病例讨论的内容是（C）
A、主持人及参加人姓名、专业技术职务 B、具体讨论意见及主持人小结意见 C、患者家属对患者死亡的反应及意见
80、下列哪项不是危重（病危）患者护理记录内容（B） A、患者姓名 B、患者职业 C、出入液量
81、病重（病危）患者护理记录是指护士根据 对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。（A） A、医嘱和病情 B、医嘱 C、病情
82、手术同意书是指手术前， 向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。（A） A、经治医师 B、麻醉医师 C、上级医师
83、不属于手术同意书的内容是（C） A、手术名称 B、手术风险 C、手术失败后赔偿
84、麻醉同意书是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署 意见的医学文书。（B） A、同意麻醉 B、是否同意麻醉 C、愿意接受麻醉风险
85、下列哪项不是输血治疗知情同意书的内容（B） A、拟输血成分 B、拟输血量
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C、输血风险
86、关于特殊检查、特殊治疗同意书，正确的是（A） A、需有患者及经治医师签名 B、内容包括检查费用 C、每个住院患者均需要签署
87、关于病危（重）通知书，不正确的是（C） A、内容包括目前诊断及病情危重情况 B、需患方及医师签名并填写日期
C、一式两份，一份归病历中保存，一份交给患方单位保存 88、关于医嘱，不正确的是（B）
A、是医师在医疗活动中下达的医学指令 B、分长期医嘱、临时医嘱和口头医嘱 C、医嘱内容及起始时间应当由医师书写 89、关于医嘱，下列哪项是不正确的（A） A、每项医嘱至少包含一个内容 B、下达医嘱的时间应具体到分钟 C、医嘱不得涂改
90、医嘱需要取消时，应当使用 标注?取消?字样并签名。（A） A、红色墨水 B、蓝色墨水 C、蓝黑墨水
91、关于口头医嘱，不正确的是（C） A、一般情况下，护士应当复诵一遍 B、一般情况下，医师不得下达口头医嘱
C、抢救结束后，医师应当在6小时内据实补记医嘱 92、病历书写中不正确的是（C） A、应字迹清楚，表述准确 B、应文字工整，字迹清晰 C、可使用日常俗语
93、病历书写过程中，如需修改，下列哪项是不正确的（B） A、需注明修改人姓名 B、不得刮、涂，但可粘贴掩盖原来的字迹 C、需注明修改时间
94、初诊病历记录书写内容中，下列哪项是不正确的（C） A、就诊时间 B、既往史 C、阴性体征不需记录
95、下列哪项不是住院病历的内容（C） A、病危通知书 B、病理报告单 C、出院证
96、医院规定打印病历统一使用 纸。（A） A、A4 B、B5 C、16K
97、关于上级医师修改病历的说法不正确的是（B） A、上级医师应当按照权限要求及时对电子病历进行修改 B、已经完成录入打印并签名的病历上级医师应当及时审查修改 C、已经完成录入打印并签名的病历不得修改
98、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者 24小时内完成；
24小时内入出院记录应当于患者 24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者 24小时内完成。（B） A、入院后；入院后；入院后 B、入院后；出院后；死亡后 C、出院后；出院后；出院后
99、再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。其中?现病史?要求首先对 进行小结，然后再书写 的现病史。（A） A、本次住院前历次有关住院诊疗经过，本次入院 B、既往病史，本次病史 C、所有既往病史，本次病史
100、关于术前小结与术前讨论记录说法正确的是（A）
A、所有手术患者必须有术前小结，重大手术、病情特殊者必须有术前讨论记录
B、所有手术患者必须有术前小结和术前讨论记录
C、中型以上手术患者必须有术前讨论记录，所有手术患者必须有术前讨论记录
十一、病历管理规定
1、下列不属于病历资料特点的是：（B） A、客观真实 B、生动 C、完整
2、病历定义是指包括（C） A、门（急）诊病历 B、住院病历 C、以上都是
3、关于病历的保管哪项是错误的（Ｃ）
Ａ、门（急）诊病历（包括各种检查报告单，影像学检查资料）由患者本人保管
B、门（急）诊患者的特殊检查，治疗和手术同意书由门诊部，急诊科负责收送病案室保管
C、伽马刀治疗患者病历由病案室负责保管。 4、电子病历在患者出院 日内提交。（A） A、3 B、4 C、5
5、临床科室应当在收到住院患者的化验单、医学影像检查资料等检查结果后 小时内归入住院病历。（B） A、12 B、24 C、48
6、患者住院期间，其病历由 负责保管。（C） A、患者本人 B、病案室 C、所在科室
7、下列叙述中有误的是：（B）
A、电子病历提交后，原则上任何人不得修改
B、提交病案室的病历确实需要修改的，须报医务部相关科室批准后方可办理。
C、计算机室不得擅自提供电子病历文档的查阅、拷贝事宜 8、医务部和病案室受理哪些人员和机构复印病历申请（C） A、患者本人或其委托代理人 B、死亡患者近亲属或其委托代理人
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C、以上都是
9、申请人为患者代理人要求复印病历申请要提供有关证明材料正确的是（B）
A、仅提供患者的有效身份证
B、提供患者及其代理人的有效身份证 C、仅提供其代理人的有效身份证
10、申请人要求复印病历并提供了证明材料包括，患者死亡证明，近亲属的有效身份证，该申请人是（B） A、为死亡患者近亲属代理人 B、为死亡患者近亲属 C、为死亡患者亲属
11、复印病历申请人为保险机构时，下列不属于应提供的资料是：（C） A、保险合同复印件 B、承办人员的有效身份证 C、保险公司的资格证
12、由关于住院病历的管理规定错误的是(C)
A、住院病历包括纸制病历（含打印出的病历）和电子病历 B、纸制病历由病案室集中保存管理 C、电子病历由图书馆保存管理
13、司法机关因办理案件，需要查阅病历的，以出示什么资料后，医务部予以协助。（C） A、采集证据的法定证明
B、执行公务人员的有效身份证明 C、以上都是
14、借阅批量病历多少份以上者，需填写《批量病历借阅申请单》。（B） A、5份 B、6份 C、7份
15、借阅病历相关管理规定错误的是（A） A、实习、进修医生也可借阅病历
B、医技科室医务人员借阅病历由医务部审批 C、护理人员借阅病历由护理部审批
16、病案室可以为申请人复印的资料不包括（C） A、入院记录、体温单、医嘱单 B、手术同意书、手术和麻醉记录单 C、部分主观病历资料
17、查阅、复印军队 以上干部的住院病历由分管保健工作的院、部领导和保健办主任审批。（B） A、团级 B、师级 C、军级
18、查阅、复印军队团以下干部、战士、职工、包干家属的住院病历由 以上院部业务领导审批。（A） A、医疗科长 B、信息科主任 C、保健办主任
19、保险公司办理理赔复印病历由 负责人审批。（A） A、病案审查室 B、质管科 C、医疗科
20、查阅、复印伽马刀治疗患者的病历由 负责人审批。（C） A、病案室 B、经管科 C、脑病中心
21、病历只限本院医务人员借出，借出时间原则不超过 。（B） A、三天 B、一周 C、一个月
22、下列叙述错误的是（C）
A、电子病历提交后，原则上任何人不得修改
B、提交病历却需修改，须先报医务部办公会研究，批准后方可办理 C、医务部批准后，由患者持审批单到信息科修改。
23、复印病历申请人得到批准后，病案室依据 有关条款帮其复印。（B）
A、《病历书写基本规范》 B、《医疗机构病历管理规定》 C、《病历质量问题暂行规定》 24、下列说法有误的是：（C）
A、病案室提供复印业务时，申请人必须在场 B、复印件必须加盖有效证明印记 C、复印病历不能收费
25、科室需借阅批量病历的，请院部领导审批，并提前 天与病案室预约。（C） A、1 B、2 C、3
26、借阅病历逾期不还者，每超过一天罚款 元；每丢失、损坏、涂改一页罚款 元；每丢失一份病历罚款 元。（C） A、100；200；500 B、50；100；500 C、50；100；1000
27、根据病历质量评分细则，得分大于等于 分的，为甲级病历。（B） A、95 B、90 C、85
28、医院病历质量管理实行四级质量监控制度，其中，病案审查室属于 级病历质量监控。（B） A、一 B、二 C、三
29、临床医师接到病案审查室通知后，应在 内完成病历质量问题的修改和纠正。（A） A、7天 B、5天 C、3天
30、根据等级医院评审标准和军地有关规定，我院甲级病历率应不低于 。（C） A、80% B、85% C、90%
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