G1501上海绕城高速（同三段）大修工程土建（1）标段
承包单位 合同号 监理单位 编 号
一般设计变更单
Ａ－21 工 程 名 称 桩号 原设计图名称 图号 变更原因（变更类型：Ⅰ类 Ⅱ类）： 变更内容摘要（附变更方案、经济分析）： 施工单位负责人： 单位（盖章） 日期： 施工监理意见：（Ⅰ、Ⅱ类） 驻地监理： 总监： （盖章） 日期： 设计单位意见：（Ⅰ、Ⅱ类） 负责人： （盖章）日期： 投资监理费用初审意见：（Ⅰ、Ⅱ类） 经办人： 负责人： （盖章） 日期： 总工程师办公室审核意见：（Ⅰ类） 现场指挥部审核（批）意见：（Ⅰ、Ⅱ类） 经办人： 总工： （盖章） 日期： 公司总工程师审批意见：（Ⅰ类） 经办人： 负责人： （盖章）日期： 计划合同部费用核定意见：（Ⅰ、Ⅱ类） 经办人： 负责人： （盖章） 日期： （Ⅰ类：变更费用≥20万元；Ⅱ类：变更费用﹤20万元）
指挥部项目工程师意见：（Ⅰ、Ⅱ类） 经办人： 日期： 日期：
G1501上海绕城高速（同三段）大修工程土建（1）标段
承包单位中铁二十四局集团有限公司 合同号 监理单位同三大修工程现场指挥部监理部 编 号
承包人申报表（通用）
Ａ－22 致同三大修工程现场指挥部监理部： 事由：项目部管理人员资质报审 申报内容：项目部管理人员资质 项目经理： 年 月 日 附件：人员资质 驻地/专业监理工程师意见： 驻地/专业监理工程师： 年 月 日 总监理工程师意见： 总监理工程师： 年 月 日 建设单位意见：（根据需要确定该栏） 建设单位： 年 月 日
G1501上海绕城高速（同三段）大修工程土建（1）标段
承包单位 合同号 监理单位 编 号
单位、分部、分项工程划分表-
Ａ－23 单位工程 编号 工程名称 编号 分部工程 工程名称 编号 分项工程 工程名称 技术负责人： 填表人： 年 月 日
G1501上海绕城高速（同三段）大修工程土建（1）标段
承包单位 中铁二十四局集团有限公司 合同号 监理单位同三大修工程现场指挥部监理部 编 号 A-24-008
首件工程条件验收表
Ａ－24 道路大修 工程 路基级配碎石填筑 分部（分项）工程各项准备工作已完成，具备首件施工条件，请予审查和批准。（符合要求请打√） 附件：现场人员落实、现场工况符合要求 ? 设备、材料进场报审资料 ? 施工方案、技术安全交底及相关管理资料 ? 各项试验资料、自检及测量资料 ? 项目经理： 年 月 日 承包单位（章）： 驻地/专业监理工程师意见：（打√） 经检查该首件工程各项准备工作 □完善 □不完善 ， □同意 □不同意 进行施工。 驻地/专业监理工程师： 年 月 日 总监理工程师意见： 总监理工程师： 年 月 日 总监办（章）： 建设单位意见： 业主代表（或授权代理人）： 年 月 日
G1501上海绕城高速（同三段）大修工程土建（1）标段
承包单位 中铁二十四局集团有限公司 合同号
监理单位 同三大修工程现场指挥部监理部 编 号 Ａ－25-002
首件工程认可申请表
Ａ－25 桥梁工程 工程 连续缝 分部（分项）工程已完成，首件工程工艺总结、各类施工资料，以及修改补充后的施工方案、作业指导书等各类工作已完成，请予审查和批准。 附件：首件工程施工工艺总结、施工方案、作业指导书、各类施工资料 项目经理： 年 月 日 承包单位（章）： 驻地/专业监理工程师意见： 1、经测评该首件工程为 □优良 □合格 □不合格 （打√） 2、首件工程评价报告见附件 驻地/专业监理工程师： 年 月 日 总监理工程师意见： 总监理工程师： 年 月 日 总监办（章）： 建设单位意见： 业主代表（或授权代理人）： 年 月 日