2、凡大、中型手术以及新开展的手术、均应进行术前讨论。急诊手术时间不允许进行术前讨论、中型手术由主治医师以上确定手术方案、大型手术由副主任医师以上或科主任确定手术方案。
3、中型手术术前讨论由医疗组长主持、本医疗组医务人员参加、特殊情况应提交科室讨论。大型较复杂疑难和新开展手术的术前讨论应由科主任或由科主任委托副主任以上医师主持、手术医师、麻醉医师、本科室医师、护士长、责任护士及有关人员参加、并根据病情邀请相关专家参加。特殊病例需有院领导参加讨论。
4、术前讨论应取得麻醉医师会诊意见或邀请麻醉医师参加。
5、术前讨论应在术前一周内组织进行。经治医师应在讨论前做好各项准备工作、负责在讨论中汇报病情、提供有关资料、做好讨论记录和登记。参加人员应对手术指征、手术方案、术中可能出现的困难、危险、意外及防范措施、术后观察和护理要求等提出针对性意见和建议、充分进行讨论、最后由主持人总结并确定手术方案。讨论记录由主管医师审签、附病历存档。
九、死亡病例讨论制度
1、为总结死亡病例的诊疗经验、提高抢救成功率、降低临床死亡率制定本制度。
2、凡死亡病例、一般应在病人死亡后一周内组织病例讨论、特殊病例应及时组织讨论。已进行尸检病人的病例讨论、待尸检病理报告后进行、但一般不超过二周。
3、死亡病例讨论由科主任主持、医护和有关人员参加、必要时、医务科派人参加。死亡病例讨论必须设专门记录本记录、并摘要记入病历。
4、死亡病例讨论必须明确以下问题: (1)死亡原因。(2)诊断是否正确。(3)治疗护理是否恰当及时。(4)从中汲取哪些经验教训。(5)今后的努力方向。
十、查对制度
（一）临床查对制度
1、开具医嘱、处方或者各种申请单、治疗单、手术单等医疗文件，应查对病员姓名、性别、年龄、床号、住院号(门诊号)以及相关信息资料，加以核实。
11
2、执行医嘱时应进行\三查八对\：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查；对床号、姓名、服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。同时应检查药品的质量和有效期、注意药物配伍禁忌、询问有无过敏史。
3、抢救病人执行口头医嘱时、执行者必须口头复诵一遍，核对无误后方可执行，并将使用后的空安瓿、药瓶或者相关包装等物品保留备查。
4、采集标本时应查对患者姓名、性别、床号与标本标签相符、标本质量与检查要求相符、在规定的时限内及时送检。 （二）输血查对制度
1、确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管、当面核对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型和诊断，采集血样。
2、医护人员或者专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科时，双方进行逐项核对。
3、输血科交叉配血要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型(正、反定型)、并常规检查患者Rh(D)血型(急诊抢救患者紧急输血时Rh(D)检查可除外)，正确无误时进行交叉配血。
4、输血科两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对，一人值班时，操作完毕后自己复核，准确无误后填写配血试验结果。
5、配血合格后，由医护人员到输血科取血、取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。
6、血袋有下列情况之一的，一律不得发出：标签破损、漏血;血液中有明显凝块;血浆呈乳糜状或暗灰色;血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒;未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交接面上出现溶血;红细胞层呈紫红色;过期或其他须查证的情况。
7、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容、检查血袋有无破损渗漏、血液颜色是否正常。
8、输血前由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等、确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。
12
（三）手术查对制度
1、手术前接病员时应根据手术通知单与病历资料一起查对病员的姓名、性别、科别、床号、诊断、手术名称和术前用药、术中备用的特殊药品或者特殊耗材等。
2、手术前手术医师、护士、麻醉师应再次查对病员的姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。
3、手术中切除责任病灶或器官时，应再次核实，确认无误后方可实施切除手术。
4、术中输血遵照输血查对制度执行，术中用药遵照临床用药查对制度执行。 5、凡进行体腔或者深部组织手术，应在术前与缝合前清点所有辅料和器械数，由手术护士签字确认。
6、术中切除或者留取的标本应与标签、病历、病理申请单一同核对姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号等基本信息以及标本的名称、部位、数量，及时送检。
7、术后病员送回复苏室、病室或者监护室时，交接双方应再次对病员的基本信息、生命体征、用药情况进行查对交接。 （四）发药查对制度
1、药学人员调剂处方前应对处方用药的适宜性进行查对审核：对规定必须做皮试的药物，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定;处方用药与临床诊断的相符性;剂量、用法;剂型与给药途径;是否有重复给药现象;是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌等。
2、药学人员调剂处方时应做到\四查十对\查处方、对科别、姓名、年龄;查药品、对药名、规格、数量、标签;查配伍禁忌、对药品性状、用法用量;查用药合理性、对临床诊断。
3、药学人员对麻醉、精神药品处方的查对处方颜色是否正确、处方内容是否齐全、处方剂量是否超限、处方与病历是否相符、处方医师是否具备麻醉处方权。
（五）医技检查查对制度
13
1、临床检验、病理检查，应对接受的标本进行查对:姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、检查目的、标本质量和数量，检验结果应该经过指定的人员审核后发报告(急诊单人值班时，值班人员应对结果认真审核，必要时再次核实后发报告)，病理诊断应经过主治医师以上审核后发报告。发送报告时、应查对科别、避免错送、送达时应与科室有关人员进行查对签收。
2、影像、功能检查时，应对病员的姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、检查号、检查部位、检查目的以及检查条件进行查对。检查结果应经审核后发报告。发送报告时，应查对科别，避免错送，送达时应与科室有关人员进行查对签收。 （六）供应室查对制度
1、接受器械包时查对名称、核定数量、质量、有无破损及初步清洁处理情况。
2、准备器械包时，查对名称、核定数量、质量、有无破损、清洁处理情况以及送消毒的日期。
3、灭菌时查对温度、压力、时间、灭菌后查对灭菌效果、指示剂及无湿包情况以及消毒日期。
4、发器械包时，查对名称、数量、以及消毒灭菌日期。
十一、手术安全核查制度
1、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。
2、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。 3、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。 4、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。
5、实施手术安全核查的内容及流程。
⑴麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全
14
检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
⑵手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
⑶患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实
际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
⑷三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。
6、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。
7、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。
8、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。
9、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。
10、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。
十二、手术分级管理制度
1、为了确保手术及高风险有创操作的安全和质量，规范各科室各级医师
的手术及有创操作管理，防范医疗事故，制定本制度。
2、手术分级:手术及有创操作系指各类开放性手术、腔镜手术及介入治疗。依据其技术难度、复杂性和风险度分为四级:
(1)四级手术:技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。 (2)三级手术:技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。 (3)二级手术:技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。
15