住院病案管理：
⑴病员住院期间病历由各科室负责保管，病历应保持整洁、排列有序、符合要求，科室应对住院病历严格管理、严防丢失、不符合规定或未经批准住院病历不允许查询或者复印、复制；
⑵病员出院时科室质控医师、质控护士应对病历质量进行评价，由科室指定专人送住院处，并通知家属办理结算手续;
⑶出院病历在办理出院结算手续后由病案室及时收回，死亡病历在7天内收回(科室完成死亡讨论)、病案室质量管理员对病历及时审查并通知相关人员根据规范及时改正后入库存档，原则上永久保存，至少不低于30年，教学需要、特殊情况、特殊保健对象病历和涉及重大医疗过失或者医疗事故处理终结后病历单列保存;
⑷病员出院后收到的检验、检查报告由科室统一送病案室，由病案室按规定对号粘贴到病员病历中;
⑸符合相关法律、法规和规章规定需要查询复印病历或复制病历资料时，现住院病历由医务科负责审核、复印和登记，出院病员病历由病案室负责审核、复印和登记，复印或复制的工本费由申请人按规定缴纳;
⑹实施医疗活动的医务人员、医疗服务质量监控人员需要时经医疗组长以及质量管理职能部门签字可以借阅病案、实习医护人员无权单独借阅病案，大数量(10 份以上)借阅病案以及科研需要借阅病案，须经科主任或者相关职能部门批准;
⑺借阅病案原则上尽可能就地查阅，医疗工作需要一般病案借阅时限为2周，科研病案借阅时限为 1个月，逾期不归档根据医疗质量管理条例处理、造成病案丢失责任者除按照有关质量管理条例处理外，承担由于丢失造成的相关法律责任;
⑻借阅病案均应办理严格登记手续， 病案借出后一律要在病案架上使用示踪卡，病案归还时应认真检查是否损坏、缺页、篡改等情况，并及时归档。
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十六、抗菌药物分级管理制度
根据《卫生部抗菌药物临床应用指导原则》和《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》（卫办医发〔2009〕38号）精神，要求医疗机构按照“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分级管理原则，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。结合我院实际，特制定抗菌药物分级管理制度。
一、分级原则
1.“非限制使用”药物（即首选药物、一线用药）：疗效好，副作用小，价格低廉的抗菌药物，临床各级医师可根据需要选用。
2.“限制使用”药物（即次选药物、二线用药）：疗效好但价格昂贵或毒副作用大的药物，使用需说明理由，并经主治及以上医师同意并签字方可使用。
3.“特殊使用药物”（即三线用药）：疗效好，价格昂贵，针对特殊耐药菌或新上市抗菌药其疗效或安全性等临床资料尚少，或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药性的药物，使用应有严格的指征或确凿依据，需经有关专家会诊或本科主任同意，其处方须由副主任、主任医师签名方可使用。
二、使用原则与方法
1.总体原则：严格使用指征、坚持合理用药、分级使用、严禁滥用。 2.具体使用方法：
①一线抗菌药物所有医师均可以根据病情需要选用。
②二线抗菌药物应根据病情需要，由主治及以上医师签名方可使用。 ③三线药物使用必须严格掌握指征，需经过相关专家讨论，由副主任、主任医师签名方可使用。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。
④下列情况可直接使用二级及以上药物。
（1）重症感染患者：包括重症细菌感染，对一线药物过敏或耐药者，脏器穿孔患者。
（2）免疫功能低下患者伴发感染。
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十七、临床用血审核制度
1、临床用血应严格执行《医疗机构用血管理办法》和《临床输血技术规范》有关规定，提倡科学、合理用血，杜绝浪费、滥用血液，确保临床用血的质量和安全。
2、医院输血科在输血管理委员会的领导下，负责临床用血的规范管理和技术指导、临床用血的计划申报、储存血液、对本单位临床用血制度执行情况进行检查，并参与临床有关疾病的诊断、治疗与科研。
3、临床用血前，应当向患者或其家属告之输血目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性，根据输血技术规范进行相关项目的检验，由医患双方共同签署用血志愿书或输血治疗同意书并存入病历。
无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，经医务科或者总值班同意、备案，并记入病历。
4、临床用血适应症根据《输血技术规范》执行。一次用血、备血量超过 2000毫升时要履行报批手续，需经输血科(血库)医师会诊，由科室主任签名后报医务科批准。急诊、抢救用血经主管医师以上同意后可随时向输血科申请、但事后应当按照以上要求补办手续。
5、术前自身储血由输血科负责采血和储血，经治医师负责输血过程的医疗监护。亲友互助献血应在输血科填写登记表，到血站进行无偿献血。严禁自采供血或者自行通过其他途径取得血源。
6、临床用血应严格执行查对制度。输血时发现不良反应，立即根据输血技术规范进行处理并填写《输血不良反应回报单》。
7、临床输血完毕后，应将输血记录单(交叉配血报告单) 贴在病历中，并将血袋送回输血科保存和处理。
8、成分输血具有疗效好、副作用小、节约血液资源以及便于保存和运输等优点，应积极推广，成分输血率应高于 90%。
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