4、急性心肌梗死 5、致命性心率失常 （1）心室扑动、颤动 （2）室性心动过速
（3）多源性、ront型室性早搏 （4）频发室性早搏并Q-T间期延长 （5）预激伴快速心房颤动
（6）心室率大于180次/分的心动过速 （７）二度Ⅱ型及高度、三度房室传导阻滞 （８）心室率小于45次／分的心动过缓 （９）大于２秒的心室停搏 (三)、CT室
1、严重的颅脑血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期 2、硬膜下／外血肿急性期 3、脑疝
4、颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上） 5、液气胸，尤其是张力性气胸（除外复查病人） 6、肺栓塞
7、急性主动脉夹层 8、消化道穿孔 9、急性胰腺炎
10、肝脾胰肾等腹腔脏器出血 11、眼眶内异物 （四）、放射科
1、一侧肺不张 2、气管、支气管异物
3、液气胸，尤其是张力性气胸（大于50%以上） 4、急性肺水肿 5、心包填塞、纵隔摆动
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6、急性主动脉夹层 动脉瘤 7、食道异物
8、消化道穿孔、急性肠梗阻（包括肠套叠） 9、外伤性膈疝
10、严重骨关节创伤：（1）脊柱骨折伴脊柱长轴成角畸形；（2）多发肋骨骨折伴肺挫裂伤及或液气胸；（3）骨盆环骨折。 （五）、超声科
１、急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重病人
2、大量心包积液，前壁前厚度大于等于3cm，合并心包填塞 （六）、病理科
1、冰冻结果出来后。
2、特殊情况（如标本过大，取材过多，或多个冰冻标本同时送检等），报告时间超过30分钟时。
3、对送检的冰冻标本有疑问或冰冻结果与临床诊断不符时。 4、遇疑难病例，冰冻不能出具明确结果时。
十五、病历书写基本规范与管理制度
（一)病历书写规范
1、病历书写应符合卫生部《病历书写基本规范》的相关规定。 2、病历书写统一应用蓝色墨水，门(急)诊病历和需要复写的资料也可以使用黑色圆珠笔。过敏药物在过敏栏内用红笔填写。
上级医师审查修改下级医师病历时其修改内容和签名及日期用红笔。 3、各项记录时间统一使用公历、按照\年、月、日、时、 分\顺序记录、时刻统一采用 24小时制式。
4、病历书写应使用中文和医学术语以及通用的外文缩写、尚无正式译名的外文可用外文原文。简化字按照 1964 年中国文字改革委员会、文化、教育部联合公布的\简化汉字总表\规定执行。数字一律应用阿拉伯数字书写。
5、药名使用中文书写，确无译名可使用拉丁文或英文书写，不能用代替性符号或者缩写，一种药名不能中英文混写。
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6、度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，血压可以应用 mmHg 或者kPa。
7、凡过敏史明确时，直接在过敏史栏中填写过敏药物或者过敏原名称，如果病人认定无过敏史则填写\未发现\，如果病人昏迷或者监护人无法确定无过敏史时填写\不详\。
8、病历中由患方提供的现病史和既往史中的疾病名称应加引号表示。 9、疾病诊断名称、编码依照\国际疾病分类\书写、手术操作名称依照ICD-9-CM-3书写。疾病名称应主次分清、顺序排列，不可书写不恰当的简称。
10、诊断名称使用\初步诊断\、\入院诊断\与\出院诊断\。住院医师入院记录时的诊断为\初步诊断\、主治医师首次查房时确定的诊断为\入院诊断\。若\初步诊断\与\入院诊断\一致，主治医师应在\初步诊断\后签上姓名和时间;若不一致则在\初步诊断\后写出\入院诊断\并签上姓名和时间。若\入院诊断\与\出院诊断\不一致时，其\出院诊断\应由主治医师或者正(副)主任医师签上全名和时间。
11、入院体格检查者或者其他医院拟诊某疾病入院复查经检查未见异常者可诊断为\健康\或\排除某疾病\。如肿瘤已行切除手术再次入院治疗者、可将原有肿瘤诊断作为本次入院诊断、并在其后注明\术后)。\
12、报告单分门别类按照时间顺序粘贴，报告单小于A4 规格的呈叠瓦状整齐粘贴。
13、病程记录中三级医师查房应根据本院实际聘任的专业技术职务记录，即医疗组长为高级职称人员按照实际具备的医疗技术职称(主任医师或者副主任医师)记录，主治医师、经治医师职务 (包括高职低聘者)分别按照主治医师、住院医师职称记录。行政领导履行行政职责参与组织会诊抢救、行政查房时，按照行政职务记录;履行三级医师查房职责时，按照聘任的技术职务记录。
14、根据要求实施知情同意手续时应由患者本人签署同意书，患者不具备完全民事能力或者因病无法履行签字时，由其法定代理人或者近亲属、关系人签字，在其法定代理人或者近亲属、关系人无法到达现场及时签字的情况下、可通过电话等便捷通讯工具与法定代理人或者近亲属、关系人取得联系，征求
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意见，并根据其答复的意愿执行。如果无法取得联系或者患者紧急抢救需要时可由院长或者授权处理医疗事务的业务副院长、医务科长、总值班医师签字。
15、门(急)诊病历由接诊医师书写，药物过敏史由接诊医师填写。住院志由经治医师书写。
16、实习及试用期医务人员在学习期间，轮转的每个专业应书写完整大病历不少于5份，上级医师在全面了解病情基础上进行审查、修改并签字以示负责。实习医务人员书写的日常病程记录，带教医师应在24小时内进行审查、修改并签字以示负责。
17、具备执业资格的进修医师由科室根据其实际工作能力、报医务科考核合格后认定病历书写资格和医嘱处方权。
18、病历书写、记录者均应由相应的医务人员签署全名，字迹应清楚易于辨认，不准冒用或者临摹他人签名，不准采用编码代替签名。上级医师修改后签名应在下级医师签名的左侧，实习及试用期医务人员应在签名左侧划一斜杠，带教医师修改后签名在斜杠左侧。
（二）病历质量控制
1、科室质量管理小组负责对病历质量进行全程监控，并指定质控医师和质控护士根据病历质量评定标准对全部出科病历进行评价，并将评价结果列为各级医务人员的业务考核内容，作为晋级、竞聘考核的必备项目。
2、医务科、护理部每月对各科住院病历质量进行抽查，并与科室病历评价结果进行对照，以了解科室的质量管理工作。门诊部、医务科每月对各科室的门诊病历进行抽查。
3、病案室负责对入库病历质量进行检查，及时督促完善，并对各科病历缺陷进行登记。
4、各职能部门的病历检查结果通过文档报办公室，列为科室质量管理的考核内容，并按目标管理方案实施奖惩，作为年终考核的必备项目。
（三）病案管理制度 1、病案管理组织
①医院病案管理委员会由分管副院长、医务、护理、质量管理、信息等相关职能部门和临床、医技医疗护理专家及病案室主任等组成。
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②病案管理委员会的职责:(1)在院长的领导下、根据有关法律、法规及规章、规范，制定本院病历书写、病案管理的相关制度并组织实施，为临床医疗、教学和科研服务;(2)定期对病案管理工作进行督促、检查和指导，监督有关职能部门和病案室严格执行关于病历借阅、查询、受理复印或者复制病历资料的相关制度;(3)根据有关材料讨论和确定疾病诊断和手术名称的统一命名，制定病案书写标准，及时提出对临床医师、护理人员写好、用好病案的要求;(4)组织各种形式的病案书写质量检查、评选优秀病案、交流书写和管理经验;(5)组织病历书写与病案管理有关的教育培训;(6)在临床医师和病案管理人员之间发挥桥梁作用，推进相互间的密切协作、收集科室对病案管理工作的意见和建议，促进病案书写和管理质量的不断提高;(7)定期听取病案室对病案管理的情况报告;(8)定期向质量管理委员会及院长提交病案管理委员会的工作报告。
2、病案管理
①病案室工作职责：(1)在医务科长的领导下、根据相关法律、法规和规章、规范，做好病案室的管理工作、并逐步实施计算机网络管理;(2)负责集中管理全院病案、按时收取出院(包括死亡)病员的全部病案;对出院病人病案进行整理、查核、登记、编码、装订以及保管;(3)把好病案书写质量初查关。督促有关医师修改、填补病案书写中的缺项和错误、及时反馈病案书写信息，促进病案书写质量不断提高; (4)根据临床、教学和科研需要，配合临床随诊工作，负责调阅病案的供给和回收工作;(5)根据相关法律法规、负责办理院际病案查询、受理病历的复印、复制病历资料等工作;(6)配合统计人员做好有关统计资料的整理分析;(7)做好病案储藏室的安全保管和病案内容的适当保密工作、采取防护措施消除危害病案安全的各种因素;(8)做好制定和增印医疗表和印刷前的审核工作;
②病案管理制度： 门(急)诊病历管理：
⑴门(急)诊病历实行病员负责保管制度;
⑵门诊病历应明确告知病员保管须知或者注意事项;
⑶病员住院时门诊病历应附住院病历之后、出院时连同出院小结交病员保管，住院病人死亡后其门诊病历应随同住院病历一并送病案室统一保管。
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