第二章 标准用表内容及填写要求
表格中要求对每个生活和作业场所、场地指定专门的消防设施设备的管理责任人， 对该辖区范围内的消防设施设备进行统一管理，确保消防设施的完好和有效。
2.1.25 A22 《消防设施设备及防火部位巡查记录表》
该表是用于对各个生活和作业场所、场地所消防设施设备定期进行巡查情况 的记录用表。原则上每月进行一次消防设施设备巡查检查及维护工作。同时对防 火部位进行巡查。
2.1.26 A23 《安全操作规程汇总表》
该表是填表单位对其所制定的各岗位的安全生产操作规程进行汇总归档的清 单列表。表格中对安全生产操作规程进行了分类，填写时应根据分类要求进行填 写，表格行列不够的，可增加。表后应附安全生产操作规程。
2.1.27 A24 《专项施工方案审查论证登记汇总表》
该表是施工单位（项目部）根据《云南省公路建设项目危险性较大的分部分 项工程专项方案安全管理办法（试行）》等相关法规，对已编制的、要求进行监理 审查、专家论证、业主备案的专项施工方案进行登记汇总的表格。监理单位、建 设单位应根据审查、备案情况填写该表。
2.1.28 A25《施工脚手架与支架模板支撑系统挂牌公示汇总表》
施工、监理单位严格遵守施工脚手架与支架模板支撑系统验收挂牌的相关要 求，施工、监理单位应填写本表。
2.1.29 A26 《桥梁和隧道工程施工安全风险评估汇总表》
施工单位（项目部）应根据《公路桥梁和隧道工程施工安全风险评估指南》 对桥隧风险进行评估，并根据评估结果，如实在表格填写相应内容。表后应附评 估报告，审查审批表；需要专家论证的，附专家论证意见，并在备注栏中注明。 监理单位、建设单位应根据审查、备案情况填写该表。
2.1.30 A27 《劳动防护用品采购记录表》
该表是填表单位对采购进场的劳动防护用品实施登记用表。在记录时，应检 查进场劳动防护用品的三证，并将证书附于表后。
2.1.31 A28 《劳动防护用品发放记录表》
该表是劳动防护用品采购进场后，填表单位将劳动防护用品发放至各个部门、 岗位、从业单位（施工队）时所使用的发放记录表格，要求领用人亲自签字，个
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第二章 标准用表内容及填写要求
人劳动防护用品不得代签。
2.1.32 A29 《应急救援预案汇总表》
该表是填表单位对已经制定的综合、专项应急救援预案和现场处置方案进行 汇总的登记用表。表后应附相应的综合、专项应急救援预案和现场处置方案。
2.1.33 A30 《应急行动记录表》
该表是填表单位对其组织的应急演练、事故发生后的应急行动等情况进行记 录时所用的表格。
2.1.34 A31 《应急物资清单》
该表是在编制安全生产应急救援预案时使用。应根据应急物资类别，分类别 进行填写，如有变化应及时更新。
2.1.35 A32 《安全管理人员履职能力考核表》
该表是建设、监理和施工单位对从事安全监督、管理工作的相关人员的履职 能力的考核用表。施工单位使用该表时，上级监管单位考核栏应增加，施工单位 的安全管理人员的履职考核意见应由监理和建设单位分别填写。
2.1.36 A33 《安全影像记录表》
本表用于填写安全影像资料。如安全例会制度（A6-1《安全（ ）会议记录表》）、 安全生产培训和教育学习制度（A10-1《安全教育培训记录表》）、安全生产检查制 度（A16-1《安全隐患整改通知单》、A16-2《安全隐患整改回复单》）等，或者其 他需要附安全影像资料记录的表格。
2.2 施工单位安全管理专用表
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2.2.1 B1 《安全生产费用使用审批表》
2.2.2 每期安全生产费用上报审批时，由施工单位填写，报监理、建设单 位签批的传递表。各个建设项目应根据自身实际情况和招投标的要求，对本表中 涉及的审批流程及审核审批人员进行自行确定，原则上审批人员应包括安全监理 工程师、总监理工程师、建设单位安全监督机构负责人和指挥长。
2.2.3 B2 《安全生产费用计划申报表》
该表用于使用安全生产费用之前，拟定安全生产费用的使用计划时，所使用 的计划填报表格，安全生产费用计划需要经安全监理工程师审批。
2.2.4 B3 《安全生产费用支出明细表》
第二章 标准用表内容及填写要求
本表格是对安全费用开支进行明细登记的表格。 2.2.5 B4 《安全生产费用使用验收记录表》
该表是安全生产费用使用后的记录用表，可作为安全经费的使用证明，使用 验收记录需要经安全监理工程师审核。
2.2.6 B5 《采购（租赁）安全设备、设施、物资验收表》
该表用于采购或租赁的安全设备、设施和物资进场，进行验收时使用。同批 次，单类设备、物资可填写一张表格，有相应验收标准、要求的，按相关验收表 格验收。本表由项目部设备管理部门填写，本表格为一机（一物）一档，表格后 需附设施、设备和物资的满足安全生产需要的出厂资料、验收材料等相关资料。 “验收、出厂资料及附件”栏填写不够时可以增加栏数。
2.2.7 B6 《机械设备管理登记表》
该表用于机械设备进场后登记时使用。本表应由施工单位（项目部）设备管 理部门相关人员填写，表格后附相应机械设备的设计文件、产品质量合格证和安 装使用维修说明材料等资料的复印件。
2.2.8 B7 《特种设备检验、验收资料登记表》
该表仅用于特种设备进场后检验、验收及登记资料时使用。表格后需附特种 设备设计文件、产品质量合格证明、安装及使用维修说明材料的复印件。由施工 单位自主制造及拼装使用的设备，应附安全验算说明书及相关审批文件。
2.2.9 B8 《机械设备检查、维修、保养记录表》
该表用于机械设备、特种设备检查维修、保养时记录使用。该表应由施工单 位（项目部）设备管理部门相关人员填写。特种设备使用单位对在用特种设备应 当至少每月进行一次检查，并作好记录。该表为一机一档，专表专用，不得将不 同设备的维保内容在同一表中交叉填写。
2.2.10 B9 《安全标志购置记录汇总表》
该表是用于对已经购置的安全标志牌进行汇总登记的表格。
2.2.11 B10 《安全标志牌设置记录表》
该表是施工单位（项目部）将安全标志标牌设置至现场后进行记录时使用的 表格。每一批同一类型的标志牌可归类进行填写，并附图像资料，图像资料要求 附带拍摄日期，以证明影像的时效性及真实性。
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第二章 标准用表内容及填写要求
2.2.12
B11 《电工巡查（维修）工作记录表》
该表是施工单位（项目部）专职电工日常巡查现场用电设施设备运行情况的 记录表。应由责任范围内的专职电工本人亲自填写。原则上每天必须对工作情况 进行记录。
2.2.13
B12 《三级安全教育登记卡》
该表是施工企业对新职工进行三级（公司级、项目部级和班组级）安全教育 所填用表。本表的安全培训教育对象是施工企业公司管理层人员及单位职工。
2.2.14 B13 《安全教育登记卡》（农民工用）
该表为施工单位（项目部），对项目部新进场的临聘人员、农民工组织安全教 育培训（如项目部级、施工队级和班组级）所填用表。
2.2.15 B14《专项施工方案审查表》
按照《云南省公路建设项目危险性较大的分部分项工程专项方案安全管理办 法》要求，对于不需要进行专家论证的专项施工方案。本表由施工单位填写，经 施工单位技术负责人签字盖章后，报监理单位专业监理工程师、安全监理工程师 和总监理工程师审批，审批通过后安全专项方案方可实施。
对于需要进行专家论证的专项施工方案。本表由施工单位填写，经项目部技 术负责人签字盖章后，报施工单位母体公司，由母体公司技术负责人审核审批， 通过后签字盖章，后报监理单位或者建设单位，组织专家论证会，经专家论证评 审，根据专家组评审意见对专项方案进行修改，对修改后的专项施工方案报监理 单位专业监理工程师、安全监理工程师和总监理工程师审批，审批通过后专项方 案方可实施。
2.2.16
B15 《职民工驻地审批汇总表》
该表用于施工单位（项目部）对施工范围内的新建、租用或者其他形式建盖 的职民工驻地进行统一汇总的登记用表。表后需附经监理单位、建设单位审批通 过的职民工驻地选址建盖方案和相应的审批表。
2.2.17 B16 《交接班记录表》
该表是施工单位（项目部）所属的从业单位（施工队）各个班组之间（特别 是隧道施工班组）交接班时所使用的交接记录用表。由交班班组长对前一班当班 情况进行填写签字后，交予接班班组长签字。
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第二章 标准用表内容及填写要求
2.2.18
B17 《隧道人员进出登记表》
该表是隧道施工相关人员进出隧道时需填写的登记表。要求填写进出隧道的 时间计算到“分钟”。
2.2.19 B18 《施工单位资质证书登记表》
该表是用于登记施工单位（项目部）单位和所属从业单位（施工队）的企业 营业执照、安全生产许可证和建筑施工资质等证书的登记表格。
2.2.20 B19 《特种（设备）作业人员登记表》
该表是对施工单位（项目部）管理范围内的所有特种作业人员、特种设备作 业人员基本信息进行登记备案的表格。表后应附特种作业人员、特种设备作业人 员操作证复印件。
2.2.21 B20 《“三类人员”持证情况登记表》
该表是施工单位对项目部所有“三类人员”进行登记备案用表。表后应附“三 类人员”身份证、职称证、安全考核合格证等有效证书的复印件。
2.2.22 B21 《从业人员登记表》
该表是用于登记施工单位（项目部）全体人员和从业单位（施工队）一线作 业人员信息的表格。
2.2.23 B22 《安全保通方案汇总表》
施工单位（项目部）根据施工情况，对各路段或部位制定的安全保通方案进 行登记汇总，并填写本表。表后附安全保通方案。
2.2.24 B23 《危险源识别、评价、控制一览表》
该表是施工单位（项目部）对施工管辖范围内各个施工作业点（单元）的危 险危害因素辨识、分析、评价、制定相应控制措施时使用的记录用表。要求将该 表应用到整个施工的安全生产管理全过程中。
2.2.25 B24 《重大风险源及控制措施清单》
施工单位（项目部）应根据 B23《危险源识别、评价、控制一览表》所识别 的结果，对危险危害因素进行判断，对属于重大风险源的应统计于此表，并制定 相应的控制措施，对风险等级高且出现频率多的危险源应编制专项应急预案和现 场处置方案。
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B25 《重大危险源控制清单》
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