目 录
“两证一卡”的核验……………………………………………3 用药管理………………………………………………………4
一、医疗保险用药范围………………………………………4 二、处方管理规定……………………………………………7 诊疗项目与支付管理…………………………………………8
一、医疗保险不予支付的范围……………………………8 二、医疗保险支付部分费用的项目…………………………10 住院和门诊医疗保险政策……………………………………14
一、住院………………………………………………………14 二、门诊………………………………………………………17 医保医师管理有关政策………………………………………18 《社会保险法》有关条文……………………………………19 定点医疗机构名单……………………………………………20
一、市直医疗保险综合定点医疗机构名单…………………20 二、市直医疗保险门诊统筹定点医疗机构名单……………21
— 1 —
三、市直医疗保险门诊定点医疗机构名单…………………23 四、城区“一证通”定点医疗机构名单……………………23 五、城区“一卡通”定点医疗机构名单……………………24 《关于加强全市城镇基本医疗保险医保医师管理有关问题的通知》 （济社保发〔2013〕32号）……………………………26
《关于做好全市医保医师资格考试工作有关问题的通知》
（济人社字〔2013〕110号）……………………………43
《关于进一步加强特殊疾病门诊治疗管理服务工作的通知》
（济人社发〔2013〕28号）……………………………47
《济宁市居民基本医疗保险办法（试行）》
（济政发[2014]21号）…………………………………69
— 2 —
“两证一卡”的核验
所谓“两证”是指医疗保险证和特殊疾病医疗证，“一卡”是指社会保障卡。目前我市正在逐步向全体参保人员发放社会保障卡，在一段时间内将会存在医疗保险证和社会保障卡同时使用的情况。“两证一卡”是代表参保人员参保身份的就医凭证，参保人员就医时定点医疗机构必须对其进行有效核查。“两证一卡”管理的成功与否直接关系到参保人员的合法权益和医保基金的平衡。
参保人员在我市定点医疗机构就医，应当出示其医保证（或社保卡；特殊疾病患者就医时应出示特殊疾病医疗证）。定点医疗机构医保医师及相关工作人员应当对参保人员的“证卡”进行核验。任何个人不得冒用、伪造、变造和出借就医凭证。医保医师不得为持他人就医凭证的人员提供医疗服务并将有关费用纳入医保结算。
经治医保医师应当按照卫生行政部门门（急）诊病历书写规定，在门诊病历上记录本次就医内容、就诊病史、必要的检查和治疗等，并签字（章）。用药处方和检查单与门诊病历记录必须相符。同时，经治医保医师还应认真查阅门诊病历的既往疾病诊断或印象、检查和用药等记录，避免重复检查、重复用药。经治医师需对本次就医记录进行修改时，应当在修改处签字（章）。
— 3 —
定点医疗机构工作人员和经治医保医师发现“两证一卡”或门诊病历有伪造、冒用、变造（涂改、撕页）、出借情形的，定点医疗机构可予以扣留，并及时告知所属医保经办机构。
定点医疗机构工作人员和经治医保医师未按规定核验“两证一卡”，造成严重失职行为，医疗保险管理行政部门将责令其限期改正，追回已经支付的医疗费用，并按有关规定给予行政处理。
用 药 管 理
为了保障参保人员基本医疗，规范基本医疗用药管理，坚持“因病施治、合理用药”，市医疗保险经办机构颁布了2010年版《济宁市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》，对各种药物的报销支付范围进行了明确说明，各位医保医师在临床医疗服务过程中应认真执行。
一、医保用药范围 （一）药品目录
各级各类医保定点医疗机构应依据《药品目录》的有关规定（包括目录范围、限制使用范围和适应症等）因病施药。
医保药品分甲类、乙类药品。甲类药品按照参保人员相应医保待遇支付；乙类药品的支付比例分为两档：一是按10%自负比例支付，由参保人员先自负10%的费用，其余费用再按参保人员相应的医保待遇支付；二是按20%自负比例支付，由参保人员先自负20%的费用，其余费用再按参保人员相应的医保待遇支付。
— 4 —
在《药品目录》“备注”一栏标注了适应症（或病种）的药品是指参保人员就诊时其病情符合适应症限制范围的情况下，使用该药品所发生的费用医保按规定支付，如当时病情不符合适应症限制范围的情况下，使用该药品所发生的费用医保不予支付。具体限定如下：
1、标注了适应症的药品，应有相应的临床体征、实验室和辅助检查证据以及相应的临床诊断依据。
2、标注为“限二线用药”的药品，应有使用《药品目录》一线药品无效或不能耐受的依据。
3、标注为“限工伤保险”或“限生育保险”的药品，是仅限于工伤保险或生育保险基金支付的药品，不属于医保基金支付范围，而未作此限定的药品，既属于医保也属于工伤保险或生育保险基金支付范围。
4、标注为“限***和工伤保险”的，是指符合“***”情况下发生医疗费可由医疗保险基金按规定支付，工伤保险基金支付不受此限制。
5、标注有“△”的药品，是参保人员住院使用时由基本医疗保险基金按规定支付，门诊使用时由个人账户支付的药品。
6、西药通用名称中表达化学成分的部分与《药品目录》中名称（《药品目录》中的药品必须为口服剂型）一致，且法定说明书中明确适用于儿童的，其剂型为能够提高儿童用药顺应性的口服液体剂型、颗粒剂、口服散剂、栓剂、滴鼻剂的，限定在儿童使
— 5 —