8、故意曲解医疗保险政策和业务管理规定，挑动参保人员上访，造成恶劣影响的；
9、以医谋私，获取非法利益，严重侵害参保人员权益的； 10、因各种原因被卫生行政部门吊销执业医师资格或执业助理医师资格的；
11、恶意攻击医疗保险计算机管理系统，造成系统瘫痪或数据破坏的；
12、其他严重违反医疗保险管理规定的。 （二）出现下列情形一次扣计30分
1、参保人员自费药品费用比例长期（六个月以上）较高； 2、参保人员次均医疗费用长期（六个月以上）较高； 3、参保人员总医疗费用长期（六个月以上）较高； 4、门诊或住院次均医疗费用超考核指标；
以上各项以全市同类同级医院的平均数据和有关规定为参考标准。
（三）出现下列情形一次扣计20分
1、将基本医疗保险支付范围外病种，未经批准纳入医疗保险支付范围的；
2、挂床住院或将明显达不到住院标准的参保人员诱导、变通住院的；
3、不按照国际疾病分类的疾病名称填写疾病诊断的；经查实将住院病种人为“诊断升级”的；提供过渡医疗服务的；
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4、拒收或推诿本定点医疗机构收治范围内参保病人的；以各种借口使参保人员人为提前或延迟出院的；
5、病历记载与发生的医疗费不符合，或发生的医疗费与病情不符的；
6、不因病施治、超适应症开药，开虚假处方、大处方、人情方的；
7、门（急）诊病历、入出院记录不真实、不完整，导致将非医疗保险支付范围费用列入医疗保险支付范围的；
8、违反规定，为非医保医师签名开具医疗保险处方或允许非医保医师用自己名义开处方的。
（四）出现下列情形一次扣计10分 1、核验参保人信息有出入不及时处理的。
2、诱导参保人员到院外购买药品、器械的；或拒绝给参保人员开处方到定点药店购药的；
3、分解处方，分解收费，重复检查、滥检查加重参保人员个人负担的；
4、属个人自费的医疗费用，不履行告知义务，被参保人投诉的；
5、违反基本医疗保险药品、诊疗项目、服务设施标准中有关限定支付范围和规定的；
6、参保人员就诊配药时病历无记录或超剂量配药或出院带药违反规定的；
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7、推诿、拒诊参保人员或分解住院，将不符合入院指征的参保人员收治入院的；
8、医疗服务态度差，对医保政策解释不准确，导致参保人员投诉的。
（五）监督和管理 1、违规处理
医保医师在一个年度内违规累计扣分达到20分的通报批评；累计扣分达到30分的，暂停医保医师资格6个月；累计扣分达到50分或以上的，在全市范围内取消医保医师资格，一年后重新申请登记医保医师资格。第二次被取消医保医师资格的，3年后可重新申请医保医师资格，第三次被取消医保医师资格的，在全市范围内永久停止医保医师资格。执业（助理）医师被暂停或取消医保医师资格期间，为参保人员提供医疗服务发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。被暂停医保医师资格的医师，年度内暂停期满恢复的，年度内的扣分仍然有效；暂停期限可跨年度执行；恢复资格的时间为下一年度的，执行下一年度的初始积分。
对在考核中发现医保医师违规情况，医疗保险经办机构要书面通知有关定点医疗机构，再由定点医疗机构在3个工作日内告知违规医师本人。违规的医保医师在接到通知后的七个工作日内可向医疗保险经办机构提出申诉。医疗保险经办机构应认真对待医保医师的申诉请求，调查分析后做出判定。执行过程
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中如发生争议，由医疗保险经办机构组织该争议所在定点医疗机构以外的专家组评审解决。对专家组评审结果仍有异议的，可由人力资源和社会保障行政部门组织专家投票裁决。
造成医疗保险基金损失的，由医疗保险经办机构负责追回经济损失；对于违规情节严重的，按相关法律法规追究责任，医疗保险经办机构可予以公开曝光。
2、建立信用档案
医疗保险经办机构要加大对失信行为的惩戒力度，建立医保医师服务诚信档案。对医保医师履行《医保医师服务协议》，遵规守信的情况，以及违规情况、扣分项目及累计扣分情况，及时记入医疗保险信息系统并全市积分互认，作为告知警示、暂停或终止《医保医师服务协议》、续签协议、评选诚信医保医师的重要依据。
3、对医疗机构的管理
医疗保险经办机构要把医保医师管理纳入定点医疗机构协议管理和分级管理中，明确定点医疗机构在管理医保医师中的责任，并将考核结果与当年度预留保证金和定点医疗机构分级评定挂钩。一个协议期内，当定点医疗机构被取消医保医师资格的人数达到核定医保医师总数的2%时，该定点医疗机构评定等级降低一个层次，不得参与本年度定点医疗机构分级的评定，并相应扣减一定比例的预留保证金；当定点医疗机构被取消医保医师资格的人数达到核定医保医师总数的5%时（定点医疗机构核定医保医师
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不足20人的，有2人出现取消资格；核定医保医师不足10人的，有1人出现取消资格），医疗保险经办机构终止与其的医疗服务协议，并相应扣减一定比例的预留保证金。待医疗机构完成整改，并经医疗保险经办机构验收合格后，方可在重新签订医疗服务协议后恢复定点服务。
医疗保险经办机构要定期统计和分析定点医疗机构和医保 医师的行医数据，以及违规情况。对于有违规记录、长期次均医疗费用偏高、长期总医疗费用偏高、患者数量较多等情况的医保医师进行重点监控。医疗保险经办机构对定点医疗机构应不定期地进行实地稽查，了解医院管理情况，检查病历、处方、诊疗记录、实名就医情况等。对于可能出现严重违规的定点医疗机构、医保医师，医疗保险经办机构可采取暂停医疗保险费用结算支付的措施，待调查确认后再予以拒付或补支。
医疗保险经办机构要建立与医保医师管理相配套的奖励制度，对执行医疗保险政策表现突出的定点医疗机构在年终考核时给予加分，对积极配合医保医师管理工作的定点医疗机构给予表彰奖励，对获得表彰及为医保工作做出突出贡献的医保医师，在下一年度酌情增加初始积分。 4、医疗机构内部管理
定点医疗机构要建立医保医师管理组织，依据本通知制定相应的管理细则，定期对本单位医保医师进行考核，加强对医保医师的管理，并建立将考核结果与年度考核、工资待遇及职务职称
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