神宁化工
空分车间2007-2013年度
安全事故汇编
审批：
编写:
二〇一四年一月
引 言
“以铜为镜,可以正衣冠;以古为镜,可以见兴替;以人为镜,可以明得失”，善于学习、总结是我们提高自身素质的有效捷径。事故教训是我们做好车间安全生产工作的宝贵财富，特别是我们身边或亲身经历的事故。收集了我车间自2007年度以来发生的各类安全事故30起，希望通过事故案例的学习，吸取事故教训，促使我们不断提高安全意识和生产操作技能，防止类似事故的再次发生，树立“任何事故都是可以避免的”安全生产理念。
一、8月17日空分压缩机跳车事故
一、事故经过
2007年8月17日上午十时，空分工段提出恢复汽机排气压力（PI9015）过高联锁，在投联锁时，因为未复位导致空压机排气压力过高跳车。
“停机复位”一般在空压机停机再次开车前复位，上次排气压力变送器出故障解除联锁后，排气压力达到联锁值，一直没有复位，导致了这次的跳车事故。
二、事故原因
1．操作人员在投联锁时，疏忽大意，对相关联锁条件没有进行详细确认。
2．操作人员没有按规定进行“联锁投运票”的填写，并且事先没有通知主管领导，并
得到审批。 三、 防范措施：
1．加强车间、班组级安全教育，不断增强车间员工的安全意识和责任心。 2．严格加强票证的管理，做到票证的完整性和规范性。
3．对投入∕解除联锁一定要做到两人以上，要有唱票人、监督人。
二、5月23日空分工段2#纯化器冲击事故
一、事故经过
2007年5月23日晚21时30分，空分工段CO2分析仪投用后，发现出2＃纯化器空气中CO2含量超标。川空代表及车间人员共同分析，初步认为可能是再生不彻底，于是5月24日对2＃纯化器进行高温活化再生，但CO2含量仍然超标。24日晚23：00分，由于3.8MPa工艺空气进E9601A/B前法兰泄漏严重，需更换垫片。借此机会对2＃纯化器床层进行了检查，发现床层鼓包，决定于5月25日对纯化器内分子筛扒出，重新装填。
二、事故原因
1.床层鼓包系大量气流瞬间冲击造成。经过分析发现，2007年5月4日晚22时44分左右，空压机防喘振阀BV9002突然全开，调节开度无反馈值。操作人员联系调度通知仪表人员进行处理。 5月5日凌晨1时27分，防喘振阀BV9002突然全关，空压机排气压力从0.395MPa骤升至0.648MPa，操作人员紧急停车。此时纯化器运行状态为：1＃充压，2＃吸附。经过查阅历史趋势分析，此次事故是造成纯化器床层冲击的主要原因。
2．经过确认，空压机防喘振阀BV9002突然出现全关和全开现象，属于阀门定位器故障。现已更换，但仍有小幅度波动（1.5～2％）。
3．检修规章制度不健全，在现类似情况进行仪表检修时，没有明确的处理程序，无明确的检修任务书，及相关安全交底和书面具体检修要求。
4．仪表人员未按制度要求进行仪表巡检，未能及时发现调节阀反馈杆有问题。 三、防范措施
1.更换空压机防喘振阀BV9002的定位器（已更换）；
2.如发现类似情况，操作人员应立即作停车处理，防止床层再次被冲击； 3.密切监控CO2分析仪AIA9203，并且与手动分析结果作对比， 发现异常情况，立即处理；
4.注意纯化器程控器运行程序，防止吸附剂床层被冲击；
5.防喘振阀BV9002增加一旁路，出现异常情况时，方便处理。
四、12月28日空压机跳车事故
一、事故经过
2007年12月28日，气化车间空压机在正常运行过程中突然发生跳车事件。经查是由于PIC-9952调节系统处于自动控制状态，PT-9952导压管微冻引起压力升高，导致PV-9952阀门关闭，造成空压机压力高联锁跳车。
二、事故原因
由于大风降温原有仪表箱质量较差，保温效果不好，造成表箱内仪表导压管轻微冻结，造成控制系统失真，引起空压机跳车。 三、防范措施
1．车间、班组加强定期巡检工作，不断增强车间员工的业务素质和责任心，加强仪表设备的防冻保温工作。
2．对水汽系统的测量仪表进行全面检查,对所有水汽系统的仪表增加电伴热系统。 3．全面检查仪表防冻保温系统，找出以前设计遗漏，根据工艺的需要，增加仪表电伴热系统。
4．对所有联锁系统和重要控制系统的仪表保温箱，在原有的基础上增加仪表电伴热系统。
5．对各表箱内加保温毡，提高表箱保温效果。 6．针对本次事故对各班组进行分析讲解，使每个员工都清晰的认识到仪表防冻保温的重要性。
五、空分增压机TI-9055温度高停车事故
一、事故经过
2008年3月25日仪表检修人员对空分工段增压机轴承温度传感器进行了更换，设备运行至4月1日时，增压机轴温度传感器温度误传，造成空分岗位操作人员紧急手动停车。 二、事故原因分析
1、温度传感器由于检修时接线接触不牢靠是事故发生的主要原因；
2、检修人员在更换轴温度传感器试机前未进行进一步的检查和确认，是事故发生的间接原因。 三、防范措施
1.加强管理，提高员工的安全防范意识及对大机组检修的责任意识；
2.检修工作要安排专人进行安装、接线，检修结束后要专人进行检查和确认； 3.责任落实到人，加强责任心，严格考核制度；
4.提高检修人员的业务技能，加强对被检修对象的认识程度。
六、空分蒸汽管廊FT9907仪表流量变送器损坏
一、事故经过
2008年7月13日12时10分，气化车间现场工艺巡检人员在巡检时发现271空分蒸汽管廊下仪表箱FT9007内冒蒸汽并有明火，工艺巡检人员及时将火扑灭，并将仪表根部阀门关闭，同时汇报调度室和仪表人员。仪表人员王鹏、值班人员朱建忠及时到现场，检查发现蒸汽由变送器接线口冒出，仪表蒸汽流量变送器起火损坏，仪表电缆线有1.2米起火损坏。 二、事故原因分析
1、变送器存在质量问题，膜盒击穿蒸汽进入电气元件是事故发生的直接原因。 2、仪表人员在开车投用仪表时未进行跟踪检查，是事故发生的次要原因。 三、防范措施
1、加强设备的入厂检查、检验，把好质量验收关。
2、加强对投用设备的巡检，对可能出现的问题制定有针对性的防范措施 。
七、12.7增压机平衡气回路切换误操作事故
一、事故经过
2008年12月7日凌晨，空分增压机试车完毕，8：20分空分工段接调度通知停运271空压机组，机组主操王磊、徐丽丽开始降低机组负荷做停机准备。8：40分增压机末级压力降至4.0MPa，中控主操姜金豆通知现场祁卫保、佟亮亮停运冷冻水泵P-9102。8：45分增压机末级压力降至3.2MPa，代理班长路力民通知操作工祁卫保切换增压机平衡气回路，因祁卫保在水冷塔处尚有工作未完成，故让佟亮亮先行处理。佟亮亮到达工作地点后未与中控联系直接操作。在平衡气回路阀未完全打开的情况下，将放空阀关闭。导致增压机主推力轴承TIA9055/TIA9056温度迅速升高，8：48分中控机组主操王磊发现增压机主推力轴承TI9055/TI9056温度从76℃升至112℃，位移ZISA9005/ ZISA9006从－0.37㎜至－0.56㎜立即对机组进行了紧急停车处理。 二、事故原因分析
1.空分现场操作工祁卫保指派未取得上岗证员工佟亮亮，在无人熟练人员监护和指导的情况下，操作平衡气回路的切换工作，致使增压机主推力轴承温度迅速上涨，是本次事故的直接原因；
2.在学习期间尚未取得上岗证的员工佟亮亮，在无熟练人员的监护指导下进行增压机平衡器回路的切换操作，操作经验不足，反事故能力差也是本次事故的直接原因； 3．代理班长路力民对现场下达操作指令不明确，交底不清楚，是此次事故的间接原因；
4．气化车间空分工段技术员张彤辉，对员工安全技能培训教育不够， 是此次事故的间接原因。
三、防范措施：
1、在今后的生产操作中，对于影响到装置安全运行的重要操作，班长、主操必须严格按照规程、程序进行操作；
2、加强对班组及班长的培训、管理，特别强调中控人员与现场操作人员的沟通、反馈的重要性，强调班长所要履行的职责及发作用；
3、严格执行厂规章制度，严禁未取得作业证人员独立上岗操作；
4、对班组人员进行有针对性的培训，尤其是对操作所要涉及的相关影响要有预判性；对出现事故的应急操作进行详细的学习、讨论，并且组织进行模拟演练；加强现场的模拟操作培训，增强员工的实际操作技能；
5．增压机推力轴承温度TI9055/TI9056/TI9057(由于轴承温度高，改为120℃)三选二连锁值恢复到原设计的115℃。
八、BV9006控制阀全开事故
一、事故经过
2008年11月21日上午，水汽车间巡检人员在现场巡检时发现PT－9010压力变送器引压管三通活节处有漏点。汇报车间后安排处理，办理好安全检修作业票，14：00时经工艺技术人员和操作人员确认交出后，将PF－9010根部阀门关闭并经工艺人员确认，在14时30分对漏点进行处理，在处理漏点过程中，工艺操作人员发现BV-9006控制阀全开，操作失灵，仪表检修人员迅速将漏点处理完成后，迅速将PT-9010投用，BV-9006控制阀恢复正常。本次事故造成气化炉降负荷生产2.8小时。 二、事故原因分析
1、工艺技术人员、操作人员对PT-9010参与控制阀的运算不清除，对设备认识不清就将仪