对阀门执行机构及各阀门附件卫生每天清理一次。每天检查气缸排气孔有无堵塞现象,各气源接头有无漏气现象。过滤减压阀压力由4.5KPa调至4.9KPa。对各阀门附件要进一步固定,与阀门之间用胶皮缓冲减震。以上的记录和各项检查要建立表格,记录人要签名确认。 2针对控制回路,本次事故后对现场电磁阀进行了更换,对中间继电器采取了两路并联的措施。电仪车间要落实此套PLC的AO卡和DO卡备件,在解决系统无法组态下装的问题后要对控制回路进行修改完善。
3对于近期投用联锁出现的误动及拒动问题,电仪车间要引起重视,修改程序或逻辑后一定要经生产部和机动部确认,投用前要进行仿真实验,并且要出完整的实验报告,报告中要包含程序或逻辑修改的原因、所依据的原理框图、打印出的逻辑或程序清单以及测试人和测试方式、步骤等必要内容。
4在系统开正常后电仪车间要继续测量271机柜间地面的震动情况,并做好记录。机柜内底部建议用泡沫棉填充,以减少来自机柜间下方的震动和灰尘。每次机组停车机会都要对271各机柜内部接线全面检查紧固,对机组附近接线盒及空分现场重要仪表阀门的接线进行检查紧固。
5气化车间要尽快制定方案对厂房的排油烟管道进行移位改造,改善现场环境。
十五、271B空压机组跳车
一、事故经过
2009年8月5日17时30分281A空压机B#跳车,有现场值班人员向调度汇报空压机跳车,班长和相关人员(一共6人)赶赴现场281A空压机厂房,在厂房内组织281A空压机B#跳车后事故处理:分别给调度汇报需要开甲醇厂向二甲醚项目提供仪表风阀门,并派操作人员办理281A空压机A#高压电送电手续,检查现场情况准备启动压缩机组。
调度接到空压机跳车的通知后,误认为是271B机组跳车,急忙通知水汽车间减负荷运行,避免水汽车间锅炉憋压造成安全阀起跳。高压蒸汽管网4分钟内从9.6MPa降至7.0MPa,271B机组主操观察到主蒸汽压力迅速下降,给水汽车间打电话,被告知跳车,迅速按紧急停车按钮以保证汽机设备安全。
二、事故原因分析 1.直接原因
1)281A空压站机组跳车后,当班班长在现场组织处理事故没有一个清晰的逻辑程序,整个过程显得比较混乱;
2)281A空压站机组跳车后,作为值班人员对发生的事故没有上报清楚,让调度误认为是271B空压机跳车;
3)271B汽轮机蒸汽管网压力下降,机组主操未经询问调度,直接向水汽车间联系,做出错误判断,紧急停车。 2.间接原因:
1)值班长和操作人员面对突发事件或设备故障没有一个清晰的辨识,不能及时处理一
般故障或跳车后事故处理;
2)未制定和规范汇报程序,并且操作人员在汇报情况时,未能用专业术语说明或解释清楚故障发生的部位或跳车的具体情况;
3)班组组织管理比较混乱,处理事故没有条理性。 三、事故预防和整改措施
1.制定严格的汇报程序,避免越级、越权指挥,违章操作; 2.加强突发事件或设备故障情况下的应急演练,对关键装置和要害设备做好预防为主; 3.加强班组的培训学习,特别是故障排出和跳车处理,是每一位操作人员严格要求自己,真正达到“四懂三会”的要求;
4.车间内部制定出易发生设备故障情况下的检查制度,并定时、定人对设备进行巡检维护。
十六、空压机振动超限停机的事故
一、事故经过
2009年8月23日20:20左右,接到工艺要求在试车时解除空压机A 齿轮箱高速端轴振动联锁。电仪车间操作人员刘××与气化车间主任李××核对位号并确认后,电仪车间操作人员刘××核对程序后对轴震动联锁VISA21883X点进行了强制解除,上位机执行了命令,并确认联锁已解除。在设备运行至20:40分时空压机A联锁跳车。查阅上位机跳车信息显示 “齿轮箱高速端轴VISA24183振动超限”,造成空分机组联锁跳车。电仪车间操作人员刘××再次检查上位机中的联锁条件发现VISA21883X是振动高报警,而VISA24183是振动超限高高联锁跳车。
二、事故原因分析 1.直接原因
未办理联锁解除(投用)联锁票;联锁位号上位机画面显示编号与系统实际编号不一致;仪表操作人员刘××工作中不细致,未能发现编号标标识不一致情况,解除联锁过程中未及时发现上位机和现场系统标示不正确的错误,误将报警点当作联锁跳车点进行解除,致使空压机在试车运行过程中振动高高联锁动作造成空压机跳车。
2.间接原因
电仪车间仪表联锁管理上存在严重不足,未及时完善操作系统;仪表操作人员操作时对解除联锁造成的后果认识不够。
三、事故防范和整改措施
1.联系设计,完善报警点位号和联锁点位号使其统一;
2.规范联锁票证管理、票证办理、票证登记、票证保存制度;
3.规范联锁的投用和解除管理规定,规范投运/解除联锁管理程序和相关审批手续; 4.完善程序:对上位机系统位号进行核对、修改,完善操作系统;核对上位机和现场位号。
5.完善联锁管理制度、落实安全措施;
6.对车间人员进行技能培训和安全教育,提高技能水平和安全意识;
7.组织学习联锁投运/解除管理措施,下发联锁投运/解除人员管理名单并公示。
十七、A#机组油系统跑油事故
一、事故经过
2009年9月13日23时,空分二班班长王×接到通知需要对A# 空压机放空阀进行调
试,发现空压机放空阀BV21802和BV21803在控制室无反馈信号,联系调度通知仪表人员到现场进行检修。
仪表人员到现场检查BV21802、BV21803,没有查出原因,又在控制室电脑上和3500系统上检查。机组主操配合仪表人员进行检查,并作详细记录,23:26分29秒,机组油压无信号,知道23:27分47秒,油压信号恢复正常,历史曲线上显示油压下降。原因机组油泵已做完互备联锁试验,油泵都设为远程控制,在这期间备用油泵已开,由于油压高联锁,备用油泵停。备泵停后,油压不断下降,由此可以判断管道已经出现漏油。23:28分46秒,油压降低使备泵又一次启动,油压达1.5Mpa,主操发现后,在控制室手动停油泵,油压又一次降低使备泵又启动,23:29分45秒,主操在控制室内手动听完泵后,发现在控制室不能将泵停下,指挥副操在二楼停盘车电机和两台顶升泵,主操直接跑至1漏,23:30分08秒在现场油站将两台主油泵和一台事故油泵的控制画面打至“0”位,将泵全部停止。
二、事故原因分析 1.直接原因
仪表操作人员将油压信号断开,导致备用油泵启动,使管道法兰处跑油。 2.间接原因
1)在调节空压机放空阀BV21802、BV21803,操作人员只注意放空阀,没有及时注意到油系统;
2)操作人员在发现泵自启动的过程中,风险意识不强,评估不足,没有判断除管道已发生跑油,只在中控停备用油泵。 三、事故防范和整改措施: 1.加强操作人员责任心;
2.健全完善事故应急预案和处理措施,对突发事故及时进行处理,尽可能的减少损失和事故扩大。
十八、B#机组油系统跑油事故
一、事故经过:
2009年11月12日凌晨4:33:27时中控ITCC主操祁××发现B#机组控制油压逐渐下降。4:34:30润滑油泵自启自停两次,立即通知巡检人员检查B#机组油路系统,现场巡检人员吴×接到通知,立即从DCS机柜间赶往271厂房,发现B#机组油站润滑油过滤器前法兰处下部扇形状喷油,用报话机立即向中控报告现场情况。4:36:41中控通知现场操作人员吴×迅速停盘车、停顶轴泵、备泵打就地停备用泵。同时现场操作人员对地沟地漏口用抹布封堵,防止油大量进入下水管道,污染环境。4:37:05操作人员完成润滑油泵停止运行作业。4:38汇报调度及车间值班人员,相继安全技术员秦×、工艺技术员祝×、设备技术员曾××赶赴现场组织人员对事故现场进行处理,将泄露的机油收集到油桶。
11月12日14:00由设备技术员曾××组织检修公司,对B#机组油站润滑油过滤器前法兰进行拆检,发现耐油橡胶垫片朝下方向处约有十厘米左右撕裂口,经仔细观察垫片挤压痕迹,发现垫片撕裂口处有明显的压偏现象。
二、事故原因分析 1.直接原因
垫片存在质量问题,安装存在质量问题,垫片断裂后造成法兰泄漏。 2.间接原因
中控操作人员对润滑油压下降没有第一时间进行确认,现场巡检人员没及时发现漏点,事故未能在第一时间进行遏制。
三、事故防范和整改措施:
1.更换B#机组润滑系统低压管路法兰垫片;
2.加强现场巡检管理,车间管理、技术人员、值班人员不定时检查工艺、劳动纪律情况,对于违纪行为加大考核力度;
3.加强操作人员培训力度,提高应急反应能力;
4.排查现场油系统的跑、冒、滴、漏现象,发现的漏点及时消除,暂时无法处理的漏点,实行挂牌监督,并制定特护方案进行监护。
十九、A#空分装置机组盘车装置事故
一、事故经过
2009年12月2日下午18:10时中控ITCC副操杨××发现主蒸汽压力下降,汇报调度,调度回复锅炉工况不稳,注意观察压力变化。18:19主蒸汽压力降至8.6Mpa,汽机转速4365r, 发现齿轮箱高速轴轴温突然升高,最高值112℃,机组联锁跳车。18:20主操米×汇报班长王×、调度,并进行了紧急停车处理。18:22米×发现机组转速降至0时又突然升起,最高为1650,通知现场操作工魏××检查机组,并关闭出口电动阀,现场操作工魏××发现盘车电机有冒烟现象。经检查发现汽机、压缩机顶升泵运行,盘车电机处于“0”位,中控确认也显示顶升泵运行,盘车显示红色处于停止状态。后经检修公司拆检发现,盘车装置损坏。
二、事故原因分析 1.直接原因
空压机出口止逆阀质量差阀芯不圆,卡涩(该阀经厂家人员现场确认,存在质量问题已返厂进行检修),其气动助推装置失效,未及时关闭;压缩机放空阀动作迟缓(厂家人员确认定位器损坏需更换);机组转速到零时机组顶轴油泵自启动,转子处于悬浮状态,有微量气体倒窜导致转子反转,盘车装置自动啮合导致电机损坏。
2.间接原因
操作人员经验不足,未及时发现止逆阀未动作,未及时关闭出口阀,造成机组反转。 三、事故防范和整改措施:
1.更换A#机组出口止逆阀,使其处于完好状态(厂家负责); 2.修改联锁控制系统,停车时空压机出口电动阀联锁自动关闭;
3.更换空压机放空阀定位器,保证机组在紧急停车时能迅速打开泄压; 4.加强人员培训及提高事故应急反应能力。
二十、液氧储槽超压事故
一、事故经过 2010年3月20日,车间设备副主任杨×无意中发现液氧储槽放空管线倾斜,检查发现膨胀节变形。向筹建处汇报膨胀节损伤后,决定进行膨胀节更换。
2010年04月14日膨胀节到货,设备人员联系检修进行膨胀节更换。在检修人员割开膨胀节连接管后发现内部管道严重扭曲,于是紧急向筹建处汇报情况。经过筹建处研究决定,储槽进行扒砂检查。
2010年4月25日,储槽珠光砂扒砂结束,发现储槽地基损坏,储槽底部变形严重。 车间组织人员经过检查液氧储槽投运、吹扫进行过程分析:
2009年底,对空分装置最后一次三查四定时,空分车间提出两套空分装置到液体储槽的进液管线上无手动隔离阀。随后中冶东方提供阀门,浙江开元负责施工。
2010年1月15日开始进行手动隔离阀安装;
2010年1月17日安装结束;
2010年1月18日生产操作过程为:
09:23分检修人员回装液氧、液氮进储槽手动阀;
10:55分接工艺技术员祝×通知液氧、液氮进行手动阀吹扫,班长马××指挥,梁×在分馏塔二层检查出手动阀拆开处气量,刘×在现场开加温阀吹扫,梁×回复手动阀吹扫法兰处无气,汇报班长马××及设备技术员王×,王×随后上分馏塔检查手动阀安装没有问题;
12:00分经过中控确认将液氧、液氮送出调节阀开大后继续吹扫;
14:10中控主操冯××发现储槽压力PIC21710显示持续升高,值为7Kpa; 14:15分联系电仪人员校对压力变送器;
在仪表校对压力变送器过程中,14:37分PIC21710突然起涨至15.05Kpa,由于正在检修压力变送器过程,中控人员未进行确认。
14:55仪表人员回复已处理好 PIC21710;
15:20中控主操再次显示PIC21710显示压力再次升高,吹扫完毕后停加温气进行处理; 15:25液氧、液氮进储槽管线与冷箱连接(吹扫口)回装;
16:35液氧、液氮进储槽手动阀已复位,出冷箱壁法兰已复位。 二、事故原因分析
经过事故调查及认真分析,2010年1月18日,空分塔至液氧储槽管线,经中冶东方设计变更增加焊接手动截止阀,阀门安装后,车间计划对该管线进行吹扫,清除焊渣等杂质。
用A套空分纯化器后压力0.49MPa干燥无油的装置空气,吹扫该路管线 (流程:0.49MPa干燥无油的装置空气、液氧储罐DN50加温阀、液氧储罐第一道DN40进液阀、液氧储罐第二道DN40进液阀 B套空分氧气自动送出阀、变更增加焊接DN40手动截止阀、B套空分冷箱出口法兰、吹扫口)时,因未与液氧储罐隔离,空气进入储槽(液氧储罐的操作压力8Kpa,安全阀起跳压力12 Kpa,设计压力22KPa,仪表量程0-30 KPa),造成超压。
事后查实吹扫过程没有书面方案并审批,车间工艺技术祝×口头交底存在技术缺陷,造成操作人员操作重点不清,检查确认不到位,致使发生此次事故。
1.直接原因
车间工艺技术祝×管理不到位,未制定书面方案,口头交底不清。在仪表检修期间,风险辨识不足。
2.间接原因 操作人员巡检不到位,未能及时发现液氧储槽超压现象; 三、事故防范和整改措施
1.严格执行公司“一方案、一措施、一交底、一签名”,要求。对方案的编制内容、格式、审批程序进行规范,对筹建处现有方案进行彻底清理,重新审核完善;加强员工对方案、规程的学习、培训力度,未对员工进行方案、规程的培训、学习、考试,不准开车;
2.加强对生产过程的控制,严格执行巡回检查制度,做好巡检记录;
3. 加强现场确认工作,在关闭阀门时,由操作人员进行操作,班长进行确认;
4. 严格执行试车各类方案、规程、操作票等,加强对后续装置投用条件的确认工作; 5.组织各车间召开事故现场会,深刻吸取本次事故的教训,举一反三,结合安全基础提高年和建设项目试车年活动,加大风险识别、隐患排查和整治力度;
6.组织全员对本次事故进行学习和讨论,制定相应的防范措施,并加强员工培训,杜绝同类事故的再次发生。
二十一、 空分HCV-9605阀芯和阀杆焊接处断裂事故
一、事故经过:
2011年 01月04日11时40分,工艺操作人员发现,增压机因压力高发生喘振,BV9006自动开至40%,导致液氧泵因低温连锁跳车。后在精馏系统运行过程中,发现膨胀机温度无