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．诊疗方案．
甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌肺炎诊治与预防专家共识
万方数据
中华医学会呼吸病学分会感染学组
甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌（ｍｅｔｈｉｃｉｌｌｉｎ—ｒｅｓｉｓｔａｎｔ
ｓｔａｐｈｙｌｏｃｏｃｃｕｓ
ａｕｒｅｕｓ，ＭＲＳＡ）是引起医院相关性和社区相关
性感染的重要致病菌之一…，自１９６１年首次发现以来１２ｊ，其临床分离率不断增加，２０１０年我国１０省市１４所不同地区医院临床分离菌耐药性监测（ＣＨＩＮＥＴ）结果显示，临床分离Ｉ叶Ｊ的４４５２株金黄色葡萄球菌（以下简称金葡菌）中ＭＲＳＡ比例高达５１．７％ｌ“，占革兰阳性球菌的第一位。ＭＲＳＡ已是医院相关性感染最重要的革兰阳性球菌，国外已报道对万古霉素耐药的金葡菌（ｖａｎｃｏｍｙｃｉｎ—ｒｅｓｉｓｔａｎｔ
ｓｔａｐｈｙｌｏｃｏｃｃｕｓ
ａＤｒｅｕｓ，
ＶＲＳＡ），而更令人震惊的是近年来世界各地不断报道危及生命的社区获得性ＭＲＳＡ感染，防治形势极为严峻。肺炎是，ＭＲＳＡ临床最为常见的感染之一，而不适当的治疗是导致高病死率的重要原因，因此其诊治面临极大的挑战，需要引起
重视。
一、ＭＲＳＡ肺炎的定义
呼吸系统ＭＲＳＡ感染主要有社区相关性ＭＲＳＡ肺炎
（ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ—ａｓｓｏｃｉａｔｅｄＭＲＳＡｐｎｅｕｍｏｎｉａ。ＣＡ—ＭＲＳＡ）和医院
相关性ＭＲＳＡ肺炎（ｈｏｓｐｉｔａｌ—ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ
ＭＲＳＡｐｎｅｕｍｏｎｉａ，ＨＡ—
ＭＲＳＡ），后者也包括呼吸机相关性肺炎（ｖｅｎｔｉｌａｔｏｒ—ａｓｓｏｃｉａｔｅｄｐｎｅｕｍｏｎｉａ，ＶＡＰ）和医疗护理相关性肺炎（ｈｅａｌｔｈｃａｒｅ—
ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ
ｐｎｅｕｍｏｎｉａ，ＨＣＡＰ）。
ＣＡ—ＭＲＳＡ肺炎又称为社区获得性ＭＲＳＡ肺炎
（ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ—ａｃｑｕｉｒｅｄ
ＭＲＳＡ
ｐｎｅｕｍｏｎｉａ），是指肺炎患者在门
诊或人院４８ｈ内分离出ＭＲＳＡ菌株，并且在１年内无住院
或与医疗机构接触史，无ＭＲＳＡ感染或定植史，无留置导管和其他经皮医用装置使用史。４６１。
ＨＡ—ＭＲＳＡ肺炎又称为医院获得性ＭＲＳＡ肺炎（ｈｏｓｐｉｔａｌ—
ａｃｑｕｉｒｅｄＭＲＳＡ
ｐｎｅｕｍｏｎｉａ），是指患者入院时不存在、入院４８
ｈ后发生的由ＭＲＳＡ引起的肺实质炎症，是我国ＭＲＳＡ肺炎的主要表现形式。ＶＡＰ是ＨＡＰ的特殊形式，是指气管插管
４８～７２
ｈ后发生的肺炎。医疗护理相关性ＭＲＳＡ肺炎
（ＨＣＡ—ＭＲＳＡ肺炎）是指在下列人群中发生的肺炎：（１）近
９０
ｄ内曾住院ｔ＞２次者；（２）长期居住在护理院或慢性病护
理机构者；（３）近３０ｄ内接受过静脉治疗（抗生素、化疗药物）及伤１：３处理者；（４）在医院或血液透析门诊接受透析治疗者【６。ｊ。有关ＨＣＡＰ是否是临床表现一致的、独立恰当的
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－０９３９．２０１２．１０．００７
通信作者：施毅，２１０００２南京军区南京总医院呼吸与危重症医学科，Ｅｍａｉｌ：ｓｈｉｙｉ５６＠１２６．ＣＯｌｒｌ；刘又宁，１００８５３北京，解放军总医院呼吸科，Ｅｍａｉｌ：ｌｉｕｙｎ＠３０１ｈｏｓｐｉｔａｌ．ＣＯｎｌ．ｃｎ
肺炎分类，目前尚存争论，也有学者将其视为特殊的ＣＡＰ。本共识暂将ＨＣＡＰ归人ＨＡＰ中。
近年来已逐渐形成共识，有关社区相关和医院相关性ＭＲＳＡ肺炎的区分要点不是杀白细胞素（ＰＶＬ）基因存在与否，而是发病的场所。由于患者和病原菌在医院与社区之间的不断流动，ＣＡ—ＭＲＳＡ可由患者带入医院并可导致院内暴发，ＨＡ—ＭＲＳＡ也可由ＭＲＳＡ感染或定植的患者带到社区并引起传播，因此，ＭＲＳＡ社区和医院获得性菌株的区别日渐模糊，仅从临床和流行病学以及是否携带ＰＶＬ基因上来区分两者比较困难，因此有人主张采用社区发病ＭＲＳＡ
（ｃｏｍｍｕｎｉｔｙｏｎｓｅｔ—ＭＲＳＡ，ＣＯ—ＭＲＳＡ）肺炎和医院发病ＭＲＳＡ
（ｈｏｓｐｉｔａｌｏｎｓｅｔ—ＭＲＳＡ，ＨＯ—ＭＲＳＡ）肺炎的名称，而淡化了菌
株表型的差异坤…。
二、发病率及耐药性
美国每年因ＭＲＳＡ感染导致死亡的患者超过了获得性免疫缺陷综合征（ＡＩＤＳ）患者，相当于ＡＩＤＳ、结核病和病毒性肝炎的总和，我国尚缺少大样本ＭＲＳＡ感染的发病率和病死率的研究，但ＭＲＳＡ的分离率在不断增加，中国ＣＨＩＮＥＴ细菌耐药监测资料显示，２００５年８家成人综合性教学医院
分离的金葡菌中ＭＲＳＡ的比例高达６９．２％。从２００６年起参
加监测的医院数目不断增加，２００９年达到１４家医院，由于
增加了上海两家儿童医院（其ＭＲＳＡ分离率较低，不超过２５％），使ＭＲＳＡ占金葡菌的比例有所减少，但仍然居高不
下，均在５０％以上，２００６－－２０１０年依次为５８．４％、５８．０％、５５．９％、５２．７％和５１．７％。在２０１０年的监测资料中，金葡菌占分离阳性球菌的３２．８％，其中ＭＲＳＡ占金葡菌的５１．７％，如果去除两家儿童医院，１２家成人教学医院的ＭＲＳＡ比例仍高达５９．３％。即使在ＭＲＳＡ分离率较低的两家儿童医院也在逐年增加，分别从２００６年的１２．４％和】３．８％维持或增
加至２０１０年的１１．５％和２４．５％口ｌ。呼吸系统感染更为突
出，２００５年胡必杰等“ｏＪ报道５６２例ＨＡＰ中金葡菌的分离率为１６．１％，与不动杆菌属并列第二位；而２０１０年我国ＨＡＰ临床调查结果显示，金葡菌分离率高达１２．９％，位于鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌之后，其中ＭＲＳＡ的比例高达
８７，９％。
我国２００８年Ｍｏｈｎａｒｉｎ细菌耐药监测结果显示，ＭＲＳＡ分离株对庆大霉素、克林霉素、大环内酯类和喹诺酮类等抗菌药物的耐药率基本均在８０％左右，对磺胺甲嗯唑／甲氧苄啶和利福平的耐药率均低于５０％，尚未发现埘万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺耐药或中介的分离株。中国２０１０年ＣＨＩＮＥＴ监测资料显永，ＭＲＳＡ分离株对头孢菌素（头孢唑啉