７３６
１卫坐笙焦盈ｌ¨里咝丞！釜！！！！堡！！』』箜！！鲞笙！！塑堡丛！』卫！！兰！！堕塑唑堕！！堕！坐旦！！！！！∑！！：！！！丛ｔ！！！
万方数据
异性抗ＭＲＳＡ药物。、多数ＨＡ—ＭＲＳＡ／ｆｉ仪对甲氧西林和所
有Ｂ一内酰胺类耐药，而且财许多其他抗生素耐药。而
ＣＡ—ＭＲＳＡ通常仅对Ｂ一内酰胺类耐药，对某些其他抗生素敏
感。需要注意的足，随着时问的推移，ＣＡ—ＭＲＳＡ可获得
ＨＡ—ＭＲＳＡ的耐药基冈，常规抗生素敏感性试验将难以对二者进行区别。４。Ｊ？
四、经验性治疗指征
１．ＣＡＰ：借鉴国际经验并结合我国实际情况，对于因严重ＣＡＰ住院且有感染ＣＡ—ＭＲＳＡ危险冈素的患者，当已涌盖
苛养菌、非典型致病原，特别是也包括肠杆菌科细菌的治疗
无效时，可考虑进行经验性抗ＭＲＳＡ治疗。严重ＣＡＰ的定
义为肺炎伴如下情况之一：（１）需进入ＩＣＵ治疗；（２）胸部影像学检查表现为坏死或空洞浸润；（３）伴有脓胸…。、与病原
学检查排除ＭＲＳＡ时应停用经验性治疗。
２．ＨＡＰ：近年来，ＨＡ—ＭＲＳＡ的流行病学发牛了变化，一是由ＭＲＳＡ引起的感染比例不断增加，二是需要通气支持的患者增多，南ＭＲＳＡ引起的ＶＡＰ预后更差：因此，在肺炎患者具有下列危险冈素时应考虑到ＭＲＳＡ感染的可能，需要结
合临床表现、影像学改变及呼吸道分泌物镜检结果，必要时选择针对性试验治疗：（１）长期仔院特别是长期住ＩＣＵ，或来自护理院或长期护理机构的患者，或近９０ｄ内曾住院ｉ＞２次以及在门诊接受化疗、透析和伤门处理者；（２）年龄≥６５岁；（３）晚发性ＶＡＰ，特别是机械通气治疗≥７ｆｌ；（４）近３个月内接受抗菌药物治疗，特别是应用过第ｉ代头孢菌素或氟喹诺酮类；（５）流行性感冒、糖尿病、ｌ肾功能衰竭、颅脑创伤、昏
迷并发肺炎；（６）ＦⅡ乎吸道分泌物涂片镜检她到较多革兰阳
性球菌；（７）严重脓毒症或脓毒症休克““。
五、抗菌药物治疗
对于ＨＡ—ＭＲＳＡ、ＨＣＡ—ＭＲＳＡ肺炎或ＣＡ—ＭＲＳＡ肺炎，推
荐静脉应用万古霉素、去甲万占霉素、替考拉’ｒ或利奈唑胺治疗。
１，万古霉素：日前依然是治疗ＭＲＳＡ感染的一线治疗
药物。成人剂量：通常为１ｇ（或１５～２０ｒａｇ／ｋｇ），静脉用药，
１次／１２ｈ，要求谷浓度达到１５～２０ｍｇ／Ｌ（ＡＵＣ／ＭＩＣ二，＞４００），
特别是对于ＨＡＰ（含ＶＡＰ）患者，美国ＩＤＳＡ制定的临床实践指南中推荐，对于肾功能正常患者，剂量为１５～２０
ｍｇ
ｋｇ～ 次“（实际体重），单次剂量不超过２ｇ，１次／８～１２
ｈ；
对于严重感染，可给予２５～３０ｍｇ／ｋｇ（实际体重）的负荷剂
量，供同道们参考？儿童剂量：４０ｍｇ ｋｇ～ ｄ～，静脉用药，４个月至５岁，分次，１次／６ｈ；２～１８岁，分次，１次／８
ｈ，
或１５
ｍｇ ｋｇ
次～，静脉用药，１次／６
ｈ。
虽然２００２年美国报道了万古霉素耐药的金葡菌临床分
离株，但发生率一直很低，更多的是万古霉素中介（以及异质
性中介）金葡菌的出现，导致万古霉素ＭＩＣ升高的菌株不断
增多，而万古霉素治疗时ＭＩＣ＞１５ｍｇ／Ｌ的病死率明显高于
ＭＩＣ＜１５
ｒａｇ／Ｉ．者。因此，监测万古霉素谷浓度是指导剂量
调整最精确和最实用的方法，有条件时应在第４次或第５次给药之前测定Ｉｆ【ｌ药浓度稳定状态下的血药谷浓度。如果临
床分离株对万古霉素的ＭＩＣ≤２ｎ、∥Ｌ．应根据临床治疗反应
和微生物清除状况决定是否继续使川万ＩＩＩ‘霉素，反应好町继续使用并严密随访，如果反应差则应更换其他药物。．万古霉素与夫两地酸、利福平、磷霉素或氨基糖苷类抗生素联合治
疗已应用于临床，其中以万古霉素联合利福平的Ｉ『伟床疗效更
好，但总体来讲，联合治疗的疗效尚缺乏循证医学证据，有待进一步验证。、
２．去甲万卉霉素：是我困研制的糖肽类抗蔺药物，其作州、不良反心与万ｆ与霉素相当。，成人剂量：０．８～１．６∥１１，静脉娟药，分２～４次给药、儿章１６～３２ｍｇ ｋｇ
ｆｌ，静脉
州药，分２次给药。、
３．替考拉＝ｊ２：其特点与万古霉素类似，但由于该药的【札
清蛋白结合率高，需要给予负荷剂量、．成人剂量：负荷剂量
４００
ｍｇ（或６ｍ∥ｋｇ），静脉用药，１次／１２ｈ，连用３个剂量；维
持剂量４００ｍｇ（或６ｒａｇ／ｋｇ），静脉用药，１次／（１。儿童剂量：
２个月以ｌ：的儿章，负荷剂量为１０ｒａｇ／ｋｇ，静脉用药，１次／１２ｈ，连用３个剂量，。维持剂量：严重感染和中性粒细胞减少者１０ｎｌ，ｇ∥ｋｇ，ｆｆｉ度感染者６ｒａｇ／ｋｇ，静脉或肌肉注射，１次／ｄ、，＜２个月的婴儿：第１灭负荷剂量为１６
ｒａｇ／ｋｇ，
只用１次；维持剂量：８１１１９／ｋｇ，１次／【｛，静脉滴注时间≥
３０
ｒａｉｎｌ。值得注意的是，我罔医生在临床应用过程巾通’带’忽
视给予负荷剂量的替考托宁，这是影响其临床疗效的重要原
闶之一。
４．利奈唑胺：具有更好的药代动力学特征，尤其对危重患者，【Ｊ服生物利用度高（９０％）．成人剂量：６００ｍｇ，静脉或
口服，１次／１２ｈ，１２岁以下儿童剂量为１０ｎ１∥ｋｇ，静脉或ｆ１服，１次／８ｈ，总剂繁不超过６００ｍｇ／次｜。”。利奈唑胺的优
点是肺组织浓度高，虽然同外已有对其耐药的ＭＲＳＡ菌株｝“现，但敏感度仍高达９９％以ｈ我围尚术发现耐利奈唑胺的
ＭＲＳＡ菌株ｏ”？
值得注意的是，我困ＭＲＳＡ分离株主要是ＨＡ—ＭＲＳＡ分离株，对红霉素和克林霉素耐药率高，我同ＨＡｔ’临床调查结果显示，ＭＲＳＡ埘克林霉素的耐药率高达１００％，故不建议片Ｊ于ＨＡ—ＭＲＳＡ肺炎的治疗｜’。。日前临床上常用的抗ＭＲＳＡ
感染治疗的药物４１见表２
ｃ＝．
ＭＲＳＡ肺炎的抗感染疗程需根据感染的严重程度决定，通常为７～２１ｄ，但一般不推荐短疗程，尤其是中重度肺炎疗程通常需要２～３周，最长呵川至２８ｄ。如果同时有心内膜
炎和（或），昌’髓炎，疗程需要４～６用。
近年来的荟萃分析结果显示，利奈唑胺、万占霉素和替考拉宁治疗ＭＲＳＡ肺炎，包括临床治愈率、微生物清除率、总病死率和肾损伤等方面均无明显差肄“４二但近期一项比较万古霉素和利奈唑胺治疗ＨＡＰ和ＨＣＡＰ的随机对照临床研究结果显示，在万卉‘霉素按照ｌ血清浓度凋整剂量的情况下，
治疗随访结束时完成方案（ＰＰ）人群【｛｛＝Ｔ利奈唑胺（９５／１６５例）的临床疗效要优于万占霉素（９５／１６５例）（５７．６％，４６．６％，Ｐ＝０．０４２），但６０ｄ时的全因病死率两组类似（利奈唑胺１５．７％，万古霉素１７．０％）。治疗结果亚组分析［如按