药品补充申请-境内申请人用表
年 月 日
30 机构4（新药证书申请人）： □本机构负责缴费
中文名称:_____________________
英文名称:_____________________
组织机构代码:_____________________
法定代表人:_____________________ 职位:_____________________
联系人:_____________________ 职位:_____________________
注册地址:_____________________ 邮编:_____________________
通讯地址:_____________________ 邮编:_____________________
注册申请负责人:_____________________ 职位:_____________________
电话：_____________________ 传真:_____________________
电子信箱: _____________________ 手机:_____________________ 法定代表人(签名): (加盖公章处)
年 月 日
31 机构5（新药证书申请人）： □本机构负责缴费
中文名称:_____________________
英文名称:_____________________
组织机构代码:_____________________