药品补充申请-境内申请人用表
27.机构1（国内药品生产企业）： □本机构负责缴费
中文名称:_____________________
英文名称:_____________________
组织机构代码:_____________________
法定代表人:_____________________ 职位:_____________________
注册地址:_____________________ 邮编:_____________________
生产地址:_____________________ 邮编:_____________________
通讯地址:_____________________ 邮编:_____________________
注册申请负责人:_____________________ 职位:_____________________
联系人:_____________________ 职位:_____________________
电话：_____________________ 传真:_____________________
电子信箱:_____________________ 手机:_____________________
是否持有相应的GMP证书 〇是（编号：_____________________）
〇否，原因 〇新开办企业 〇新建车间 〇新增剂型
〇新原料药 〇无需提供 〇正在改
造
法定代表人(签名): (加盖公章处)