药品补充申请-境内申请人用表
6 药品通用名称：______________________________________
7 英文名称/拉丁名称：______________________________________
8 汉语拼音：______________________________________
9 化学名称：______________________________________
10 商品名：______________________________________
11 制剂类型：非制剂：〇原材料 〇中药材 〇中药材新的药用部位 〇有效成分 〇有效部位 〇制剂中间体〇辅料 〇其它______________ 制剂： 〇中国药典剂型______________________________________ 〇非中国药典剂型______________________________________ 〇特殊剂型______________________________________
12 规格：______________________________________
13 同品种已被受理或同期申报的其他制剂及规格：______________________________________
14 包装： 直接接触药品的药包材：
___________________________________________ 包装规格：___________________________________________
15 药品有效期：_____个月
16 处方（含处方量）：活性成分/中药药味/...:___________________________________________
辅料: ___________________________________________
17 原/辅料来源：