第三十五条 用人单位和职工个人缴纳的医保费，属于职工医保基金（含个人账户和统筹基金）；用人单位缴纳的补充医疗保险费，属于补充医保基金；居民个人缴纳的医保费与政府补助资金，属于居民医保基金；从职工医保统筹基金和居民医保基金当年结余中提取20%的资金，建立医保补助基金，医保补助基金当年不够支付时，可从补充医保基金历年累计结余中列支。
社保经办机构可按上年度补充医疗保险费征收总额的5%提取经费，用于聘请医疗卫生专家、派驻住院代表、监督检查、宣传培训等社会基本医疗保险的服务管理开支。每年的提取数额，由市财政部门根据上年度补充医疗保险费征收总额审核确定。
第三十六条 门诊医疗费用按参保人参保方式和缴费标准的不同，实行年度定额包干给门诊定点机构使用，超支不补。门诊定额包干经费的具体标准为：
（一）参加居民医保A档的，每人每年30元； （二）参加居民医保B档的，每人每年100元； （三）参加职工医保的，每人每年156元（每人每月13元）；
（四）门诊包干经费每人每年增加1元，作为参保人符合计划生育政策生育的产前检查费用。
门诊定额包干经费分别从职工医保基金和居民医保基金中列支。
第三十七条 医保基金纳入市财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用，不得用于平衡财政预算。
医保基金按国家规定利率计算利息。
第三十八条 市、县（区）人社部门应加强对医保基金收支情况的监督，建立健全医保基金的预决算制度、财务会计制度和内部审计制度；市财政部门负责医保基金财政专户的管理；市、县（区）审计部门依法对医保基金进行审计监督。
第三十九条 各级政府有关部门应依法对社会基本医疗保险欺诈行为进行防范与调查，及时纠正和查处社会基本医疗保险欺诈行为，保证医保基金的安全运行。
社保经办机构负责对社会基本医疗保险待遇支付情况进行审核，对定点机构进行日常核查，受理社会基本医疗保险欺诈行为的举报与投诉，对涉嫌社会基本医疗保险欺诈行为进行调查、取证并责令退回非法所得，对情节严重的社会基本医疗保险欺诈案件，移交市、县（区）人社部门处理。
市、县（区）人社部门会同有关部门负责查处重大的
社会基本医疗保险欺诈案件，奖励举报人，对社会基本医疗保险欺诈案件相关当事人依法进行处理；对涉嫌犯罪的社会基本医疗保险欺诈案件，依法移交相关部门处理。
第四十条 任何单位与个人都有权举报定点机构、参保人、用人单位以及相关部门工作人员的社会基本医疗保险违法违规行为。
第七章 定点机构管理
第四十一条 定点机构实行资格准入、信用等级和年度审查制度。定点机构的管理办法，由市人社部门会同有关部门，根据相关法律、法规、规章和政策另行制定。
第四十二条 社保经办机构应当与定点机构签订社会基本医疗保险服务协议，明确双方的责任、权利与义务。
第四十三条 各门诊定点机构应为参保人建立健康档案，为参保人提供门诊基本医疗服务和健康指导。
第四十四条 社会基本医疗保险药品目录、诊疗目录及医疗保险费用支付范围按国家、省有关规定执行。市人社部门会同市财政、卫生、食品药品监督等有关部门，根据国家和省有关规定制定相应的支付标准，并制定惠州市社会基本医疗保险费用结算、转院及异地就医等管理规
定。
第四十五条 定点机构应配备相应的社会基本医疗保险管理机构和人员，负责社会基本医疗保险的相关工作。
定点医疗机构的医务人员应严格按社会基本医疗保险范围提供基本医疗服务，并接受病人的监督；对特殊检查、治疗以及转院的，应严格按规定程序办理审批手续。定点医疗机构在与社保经办机构和参保人结算医疗费用时，应同时向付费方提供有关医疗费用的明细清单。定点医疗机构医务人员在使用自费药品和进行自费检查治疗前，应征得患者或患者亲属的同意，如患者病情危急需立即实施救治的，应在救治后履行书面告知义务。
定点机构应严格按照县级以上物价部门核定的收费项目和标准收费。违反规定收取的费用，社保经办机构和参保人有权拒付。
定点医疗机构提供的超出社会基本医疗保险规定范围的服务项目、收费标准，未经县级以上卫生、物价部门批准和人社部门许可的新技术、新项目发生的医疗费用，社保经办机构不予支付。
第四十六条 市、县（区）人社部门应组织卫生、食品药品监督、物价等部门和社保经办机构，对定点机构执
行社会基本医疗保险制度情况进行监督、检查和考评。
市、县（区）人社部门应建立定点机构服务质量考评制度，社保经办机构应在定点机构基本医疗保险结算资金中按5%的比例暂扣服务质量考评金。服务质量考评金根据年度考评结果给予返还或扣减，扣减的服务质量考评金应及时上缴财政专户，实行“收支两条线”管理。上缴财政专户的服务质量考评金可用于对定点机构检查、考评的工作经费等。
定点机构应实行医疗保险信息化管理，并与当地社保经办机构联网。
第八章 罚 则
第四十七条 定点机构有下列行为之一的，由社保经办机构追回违规费用，由市、县（区）人社部门给予通报、降低信用等级、暂停定点资格、取消定点资格，并根据有关法律、法规和规章的规定进行处理：
（一）与参保人串通，冒名就医、配药或者挂名住院的；
（二）将应当由参保人个人负担的费用列入医保基金支付的；