腮腺瘤术后复发
王贺忠 解放军251医院 河北 张家口 075000 关键词 腮腺肿瘤；复发；再手术；放射疗法 中图分类号：R739.87
由于术前诊断不明及非专科开展腮腺区手术，对腮腺混合瘤采用单纯肿瘤摘除术，容易造成术后复发。我科1984～1994年间收治的51例腮腺混合瘤中，11例为复发或恶变，占21.6%，现进行总结讨论。 1 临床资料
1.1 一般资料 11例中男6例，女5例；年龄22～62岁，平均45岁。复发8例，复发伴恶变3例(首次术后病理诊断为混合瘤)。首次手术均为单纯肿瘤摘除术。
1.2 复发次数及间隔时间 8例复发者6例为第1次复发，距首次手术间隔时间最长为10年，最短1年，平均3.5年，2例为第2次复发，两次复发间隔时间分别为2年和1年4个月。3例混合瘤恶变者均为第1次复发，距首次手术时间分别为1年2个月、3年和4年8个月。
1.3 复发后症状 8例复发者无痛或偶有轻度疼痛，肿瘤多为结节状，增长缓慢。3例混合者，都有轻度疼痛，增长速度快，其中1例伴有面瘫。
1.4 治疗 8例复发者根据肿瘤所在部位，采用腮腺浅叶及肿瘤切除或全腮腺及肿瘤切除术；3例均行全腮腺及肿瘤切除，其中1例术前有面瘫者并同时切除面神经，3例术后都辅以放疗。
1.5 随访结果 8例随访，随访率为78%，其中6例随访时间为术后1～9年，2例为复发伴恶变，随访时间为术后2年和3年。结果均无复发。 2 讨论
2.1 腮腺混合瘤复发原因 11例腮腺混合瘤术后复发者，原手术方式均为单纯肿瘤摘除。据何成君报道
[1]
，初次手术误诊而行单纯肿瘤摘除术，为腮腺混合瘤复发的主要原因。而行解剖面神经、腮腺浅叶及瘤
体摘除术或全腮腺及瘤体摘除术者69例，随访1～15年均无复发。腮腺混合瘤虽然有包膜，但往往不完整，肿瘤细胞往往有浸润，包膜内、外浸润率可达72.5%，而局部摘除肿瘤易将包膜外的瘤芽残留造成复发。另一个复发原因为手术触破肿瘤，瘤细胞种植于创面。此外，混合瘤复发也可因多发病灶引起，但极为罕见
[3，4]
[2]
。因此笔者认为预防腮腺混合瘤复发的根本原因为术前诊断准确，选择正确手术方式。
2.2 复发间隔时间 腮腺混合瘤的复发时间可长可短，无明显规律性。文献报道最长复发时间可达27年，最短为半年
[2，3]
。也有报道多数在1年内复发。本组11例，复发间隔时间最长为10年，最短为1年。
[3，5]
[4]
2.3 复发次数与恶变 文献报道，腮腺混合瘤恶变率为2%～4%，复发次数愈多，恶变可能性愈大。
本组3例恶变者，都为首次复发，而2例第2次复发的病例则无恶变。但因病例数较少，不能说明问题。复发性腮腺混合瘤恶变症状，主要表现为肿瘤生长速度增快和面神经受累，与原发性肿瘤恶变症状一致。 2.4 诊断和治疗 在经病理证实的腮腺混合瘤术后，原位或邻近部位出现中等硬度结节性肿块，复发性腮腺混合瘤临床诊断即可成立。对肿块增长速度快或出现面瘫者，应考虑混合瘤恶变。为明确诊断，应于术前做细针抽吸细胞学检查或术中做冷冻切片病理检查。据Platt等报道，在89例头颈部肿瘤细针抽吸细胞学检查中，诊断准确率达91%，而无假阳性病例。细针抽吸细胞学检查，操作简单易行，诊断准确率较高，是一种实用的诊断方法。
复发性腮腺混合瘤的治疗仍采用手术方式，位于腮腺浅叶的肿瘤行腮腺浅叶及肿瘤切除，位于腮腺深叶的肿瘤则行全腮腺(保留面神经)及肿瘤切除。复发性腮腺混合瘤恶变应做全腮腺及肿瘤切除，面神经受累者应包括面神经切除，术后并辅以放射治疗。
[6]
腮腺肿瘤的治疗方法主要是手术。由于腮腺与面神经在解剖上密切相连，因此，术后可能发生暂时性或永久性面神经功能障碍及其他并发症。术后密切观察，发现问题及时处理甚为重要。1987～1997年我科对68例腮腺肿瘤进行了手术治疗，对手术后所发生的并发症及主要护理问题，采取了相应的护理措施，取得一定效果。总结如下。
1 临床资料和方法
68例中，男33例，女35例，年龄14～72岁，平均45.5岁。病程1个月至40年，平均1年半。腮腺肿瘤直径＜2 cm 6例，2～6 cm 58例，＞6 cm 4例。瘤体原发于腮腺浅叶49例，深叶19例。病理类型：良性肿瘤55例，恶性肿瘤13例。临床表现为耳前、耳后、耳垂下肿块。良性肿瘤因感染有局部疼痛4例，恶性肿瘤局部疼痛6例(其中浅表溃疡1例，颈淋巴结转移4例)。 方法：单纯肿瘤切除20例，肿瘤加腺体浅叶切除29例，肿瘤加腮腺全切除13例，肿瘤加颈廓清扫6例。腮腺浅叶和腺体全切除均施行解剖面神经。68例术后并发涎腺瘘7例，耳颞神经综合征(Frey's综合征)7例，面瘫14例，其中3例因术中损伤面神经分支而出现面瘫。恶性肿瘤12例术后加放疗，1例加化疗，患者成活3～10年。55例良性肿瘤均获治愈出院。 2 主要护理措施
2.1 面神经麻痹或面神经瘫痪 引起的原因在于腮腺与面神经在解剖上密切相连。①手术过程中应仔细将面神经与肿瘤分离，必要时将肿瘤切开，再切除肿瘤，以保护面神经。②术后应用类固醇激素药物如地塞米松。地塞米松与抗生素联合应用可提高抗炎作用，降低局部组织毛细血管通透性，减轻组织浸润和水肿［1］。③血管扩张剂、神经营养剂如当归、丹参、维生素B1、维生素B12注射液、烟酸、路丁片剂等增加面神经周围微血管的供血量，改善局部微循环，营养神经。④用针炙、理疗、推拿、热敷促进神经功能的恢复。⑤利用生物反馈原理的表情肌锻炼，可促进面部运动的恢复，其动态变化可增强患者对康复的信心［2］。
2.2 涎腺瘘 预防涎腺瘘①手术后加压包扎1周，包扎期间随时观察患者的面部血供及循环是否正常。②拆线后加压包扎24 h。
2.3 Frey?s综合征 术后3～6个月可出现。当咀嚼饮食或刺激分泌唾液时，术侧局部出汗并伴有发红现象。多数患者感觉不适，可能与手术中刺激神经、术后局部肿胀压迫神经及瘢痕粘连等因素有关。指导患者术后注意饮食，应进流质、半流质或软食。忌食酸性或刺激性食物，以减少刺激。其肿胀消退即可恢复。68例中有7例发生Frey?s综合征，经追踪4例术后10个月恢复，2例术后1年恢复，1例失去联系。
2.4 伤口疼痛 因手术创伤、加压包扎所致。①若包扎太紧可适当放松。②手术后取半卧位，减轻头部充血、组织水肿、减轻疼痛。③告诉患者疼痛的持续时间，减轻疼痛的方法：用大拇指按压合谷、足三里穴位，必要时给予止痛剂和镇静剂。
2.5 咀嚼困难 因手术部位加压包扎，导致张口、咀嚼困难。告诉患者是暂时性的，松开包扎后可恢复。在此期间进食高热量、高蛋白、无渣、不含纤维素的流质或半流质，尽量减少咀嚼，有利于伤口早期愈合。
2.6 心理障碍 ①患者普遍存在紧张、焦虑、恐惧心理。担心手术后出现面瘫，涎腺瘘等。针对不同心理障碍进行耐心的解释，讲解疾病的相关知识，介绍成功的病例。告诉患者心理压力过大，可引起交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增加，使心跳加快、血液循环加速，不利于伤口愈合。保持良好的心理状态，增强战胜疾病的信心，积极配合治疗。②恶性肿瘤患者有恐惧、悲观失望，甚至轻生念头，我们应表示同情、体贴，鼓励患者用积极乐观的态度树立战胜癌症的信心
［3］
和勇气。
腮腺多形性腺瘤术后涎瘘、面瘫的探讨
实用口腔医学杂志 1999年第3期第15卷 短 篇
作者：尉文华 王贺忠 杨成 李春智
单位：河北张家口251 医院口腔科
腮腺多形性腺瘤的典型术式是保留面神经的腮腺浅叶及全叶切除术。本文就经病理学证实的86例腮腺多形性腺瘤手术后并发涎瘘及面瘫的原因、处理等进行分析及探讨。 1 临床资料
1.1 性别与年龄 男性39例，女性47 例。年龄最小16 岁，最大70 岁，平均年龄37.2 岁
1.2 部位 深叶18 例，浅叶52 例，尾叶16 例
1.3 手术治疗 本组86 例中，肿瘤+部分腺体切除28例，瘤体+腮腺浅叶切除40 例，瘤体+全叶切除18 例 1.4 并发症
1.4.1 涎瘘 本组有4例术后出现涎瘘(腺体瘘)，经口服抑制唾液腺分泌药物及局部加压后全部治愈
1.4.2 面瘫 本组中发生暂时性面瘫15例。手术创伤12 例(总干1 例，颧颞支3 例，颊支3例，下颌缘支5 例)，术后加压包扎后继发性3 例(单纯下颌缘支1例，颊支、下颌缘支2 例)，经理疗(超短波)、神经营养药物治疗(维生素B1，B12)6～19周均恢复 2 讨 论
2.1 腮瘘的发生与处理
涎瘘通常在术后5～6 d出现，主要原因是残留腺体缝扎不彻底所致。本组4例发生涎瘘：2 例为腮腺浅叶+肿瘤切除术，1 例腮腺全叶+肿瘤切除术，部分腺体残留且未经可靠处理，1例腮腺后尾叶切除术。为预防涎瘘的发生，术中必须对残留的腺体严密缝扎。对腮腺尾叶者可进行荷包缝合。术后可靠加压包扎7～10 d。常规口服颠茄类药物5 d，减少唾液分泌。对发生涎瘘者，我们的处理原则是：(1)阿托品0.1 mg 3次/d，饭前服用，以减少唾液的分泌，同时避免酸性饮食；(2)局部可靠加压，对已形成积液的可进行抽吸；(3)不是经久不愈者尽量不做放疗。4例涎瘘患者经以上处理，3 例1 周痊愈，1 例10 d痊愈。 2.2 手术创伤性面瘫的发生及处理
本组4 例属解剖层次不清，术中盲目牵拉及剥离。6例属牵拉伤，即术中剥离及牵拉发生损伤。2例属热灼伤，术中在面神经周围有活跃性出血，以电刀止血，热传导致面神经损伤。我们的预防处理原则是：①无论采取何种术式，术前注射亚甲兰使腺体着色，面神经呈白色透明状，为术中解剖面神经提供良好条件；②掌握切口深度，充分显露手术野，操作宜细致，避免机械性刺激，充分游离，牵拉时动作要轻柔，避免长时间牵拉，最好每隔15～20 min放松一次；③正确仔细辨认组织，从正常到异常组织进行分离；④术中发生活跃的出血，切忌盲目钳夹，可用双极电凝止血；⑤一旦发生损伤不论是完全性或不完性，均应进行修复；⑥术后应用辅助药物治疗。 2.3 继发性面瘫的发生及处理
术后的组织水肿，血肿压迫神经末梢，不适宜的加压包扎可造成继发性面瘫的出现。本组3例患者(深叶2 例，浅叶1 例)手术非常成功，术后伤口内放置橡皮条引流，24 h后观察无明显渗血，忽视了组织水肿的高峰期即拔除引流条，局部加压包扎，次日术区出现肿胀及面瘫(下颌缘支，颊支)虽经理疗、神经营养药物治疗，
2例6 周、1 例3个月后恢复，但给患者造成不必要的痛苦及心理压力。因此我们认为，拔除引流条的时间应视创面大小、术后出血量的多少、组织液渗出量的多少情况而定，创面大、手术时间长者引流条拔除时间以48 h为宜。加压包扎的时机和大小应视手术切除的范围而定。尤其是深叶的腺体摘除后面神经缺乏组织的缓冲，严密包扎的时间应避开组织水肿的高峰期，可于术后48～72 h后加压包扎，加压包扎的目的是使皮瓣均匀和创面接触贴合，创面早日愈合，不需施加很大压力，故压力不可过大。
腮腺肿瘤是口腔颌面部外科常见肿瘤疾病，在口腔颌面部肿瘤中，涎腺肿瘤发生率最高，在此类肿瘤中良性肿瘤约占75%，恶性肿瘤约占25%。目前手术治疗仍是重要手段。2001--2008年我院共收治52例腮腺肿瘤患者，于术前及术后实施了有效护理，效果良好，现将护理体会汇报如下。
1、临床资料
本组52例，男性32例，女性20例，年龄25--72岁，平均年龄54岁。48例位于腮腺浅叶，4例位于腮腺深叶。肿瘤直径均小于5cm，其中良性肿瘤46例，恶性肿瘤6例。
2、术前护理
2.1心理护理 腮腺肿瘤因发生于颜面部，肿瘤大部分影响外观，特别是中青年和女性患者，为了外观形象，迫切要求整复，但又害怕颜面部畸形及手术疼痛，针对腮腺肿瘤患者的特殊心态，护理人员需配合医生向病人或者家属介绍手术方法，提供治疗显著的病例以增加信心，做好心理疏导工作，消除患者及家属的顾虑，使患者以最佳心态接受手术。
2.2 术前常规检查 术前常规做心电图，胸部透视，化验血，腮腺造影，青霉素、普鲁卡因、碘过敏试验等。
2.3 口腔护理 因腮腺导管开口部位位于口腔颊粘膜，若口腔内有感染灶，则需治愈后再行手术，否则可引起伤口延迟愈合及并发症的发生。术前1周用洗嗪每日清洗口腔3~4次，切记大量漱口，以免误吞。
2.4 皮肤准备 术前1日剃发至耳后5厘米，用肥皂水彻底清洗头发，清洗颌面颈部，耳部凹陷处污垢，用松节油檫洗后用75%酒精消毒。注意保护手术区皮肤完整，防止破损。
2.5 胃肠道护理 手术前晚通知患者禁食水，使胃肠道充分排空，防止术中误吸。
3、术后护理
3.1 体位 全身麻醉未清醒者，应采取去枕平卧位，头偏向健侧，防止分泌物，呕吐物吸入气管或污染伤口。全身麻醉清醒后或局部麻醉患者给予半卧位休息，有利于减轻头部充血，组织水肿及局部疼痛，且利于伤口内分泌物、积血、积液的引流。
3.2 保持呼吸道通畅 因为手术范围大，时间长，创面大且靠近颅底及呼吸道，全身麻醉手术时经口腔气管插管麻醉，术后易发生不同程度的喉头水肿，手术区血肿等阻塞呼吸道，出现声嘶。因此手术后24小时内应严密观察呼吸音及呼吸节律和频率的变化，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，防止误吸导致窒息，另外遵医嘱给予抗生素及氧气雾化吸入治疗，保持室内湿度在55%~65%，并鼓励病人多饮水，协助其拍背排