6 遵医嘱给予止痛剂和镇静剂，并评价用药后效果。 重点评价：疼痛症状和体征是否减轻。
五、舒适的改变：局部肿胀相关因素： 1 组织对于手术创伤的反应。2 绷带过紧。3 伤口感染。 主要表现： 1 不适。2 眼睑肿胀，视物困难。3 面部烧灼感。 护理目标：术区肿胀减轻到最低程度。
护理措施： 1 白天取半卧位成45℃，晚间成30℃。2 向病人解释取半卧位的重要性。 3 指导病人避免弯腰和低头。4 遵医嘱给予抗生素。 5 每班评估面部肿胀的消退情况。
6 告诉病人任何时候不要揭开敷料，以免伤口包扎松紧度改变而加重术区肿胀。 重点评价：颌面部肿胀消退情况。
六、 有伤口感染的危险相关因素： 1 全身抵抗力降低。2 皮肤破损。3 营养不足。
主要表现： 1 局部伤口红、肿、热、痛。2 伤口分泌物增多或出现脓性分泌物。3 体温异常。 护理目标： 1 病人体温正常。2 病人血象正常。3 伤口无异常分泌物，无红、肿、热、痛。
护理措施： 1 观察伤口有无红、肿、热、痛及异常分泌物。2 监测体温变化。每天3次。连续7天。 3 保持伤口清洁、干燥。4 遵医嘱给予抗生素治疗。5 伤口拆线前指导病人不要沐浴、洗头。 6 加强营养，给予高热量、高蛋白、高维生素的半流饮食。7 保持口腔卫生，餐后、睡前漱口。 重点评价： 1 病人的体温及血象是否在正常范围内。2 伤口有无炎性表现。
七、自我形象紊乱相关因素： 1 面神经麻痹。2 面神经牵拉。主要表现： 1 口角歪斜。2 流涎。 3 不愿参加社交活动。
护理目标： 1 病人能对自我形象有新认识。2 病人能积极参与社交活动。 护理措施：
1 术前向病人解释，因术中面神经将被牵拉，有可能造成口角歪斜，流涎，使之理解与配合治疗护理。 2 举一些同种病人手术成功的例子，使之树立战胜疾病的信心。
3 向病人说明口角歪斜 、流涎等现象将随着面神经功能的恢复、腺体的萎缩而消失。
重点评价：病人能否对自我形象的改变在心理上进行调适，关有积极地应对措施。
腮腺肿瘤的治疗主要采取外科手术切除方法。在多数良性肿瘤如腮腺区囊肿、血管瘤等可采取单纯性肿瘤切除术，多形性腺瘤由于其周围有多突起单纯剥离易复发及包膜不完整特点，故应做保留面神经的腮腺腺叶切除术，不应作简单的局部肿块切除术，在我们统计的腮腺多形性腺瘤中有16例复发，有3例复发次数在3次以上，究其原因，多系70年代前行局部肿块剜除术所至，恶性肿瘤累及面神经者则在彻底切除肿瘤的原则下，根据情况争取保留面神经主干及颞面干，以维护闭眼功能，必要时连同肿瘤全部切除。关于保留面神经的问题，有学者将恶性肿瘤切除后保留面神经，经用冷冻方法处理，破坏肿瘤细胞，从而维护面神经的功能，但也有学者提出异议。根据我们的体会，良性肿瘤都应保留面神经，恶性肿瘤若未侵犯面神经，则应保存，如果面神经与肿瘤粘连较紧，或穿行于肿瘤之间，手术时不易分离，则主张切除受侵犯之一段神经，就近取耳大神经或取腓肠神经在手术显微镜下予以移植。我科进行了30例肿瘤切除术后面神经移植手术，经半年至一年随访观察，效果较为满意。 腮腺上皮样恶性肿瘤除未分化癌，鳞状细胞癌，腺癌等对放射线有一定敏感外，其他各种类型的肿瘤对放射线敏感性较差，一般在下列情况下可考虑给予放射治疗①不宜做手术的病例，如病变范围太广，病人全身情况较差或拒绝手术等。②复发性手术而不能再做手术者。③手术切除不够完整，可能有瘤组织残存。放疗之最大优点是对局部瘤细胞有杀伤作用，而对病人全身情况影响较少，但其对远位病灶尚无作用，因此配合化疗，有较好的临床作用。邱蔚六1989观察顺氯铵铂（CDDP）治疗口腔颌面部癌瘤53例，腺癌一律单用CDDP化疗，鳞癌一律采用PVP方案即CDDP，长春新碱及平阳霉素联合化疗，腺癌有效率为3/8，鳞癌有效率为30/42.因此对鳞癌、未分化癌、某些腺癌及粘液表皮样癌等可配合化疗，控制其发
展。
腮腺肿瘤的预后决定于首次治疗方式和病理组织类型，一般来说，腮腺的上皮样恶性肿瘤，除去未分化癌、鳞癌、腺癌以外，其恶性程度都较低，治疗前的病程都较长，不像其它部位的恶性肿瘤发展的那样快，适当的治疗常可获得满意的效果，腮腺区恶性肿瘤也可发生肝肺转移。在我们随访的16例腮腺肿瘤复发病例，12例为多形性腺瘤性单纯肿瘤切除，这就说明多形性腺瘤的浸润性发生方式可因不适当的手术方式使肿瘤组织遗留而导致复发，而恶性肿瘤经彻底切除则可防止复发，甚至可以治愈，如我们随访的一例腺瘤，一例未分化癌，一例鳞癌自手术至今已分别为26年、28年、30年，现仍健在。腮腺肿瘤的预后与病人的免疫状况有关，新近研究认为涎腺恶性肿瘤病人的免疫功能进行于近期预后关系的观察，结果为腺涎恶性肿瘤病人治疗前免疫功能较正常人和涎腺肿瘤及非肿瘤病患病人低下，治疗后随访未见复发的病例免疫功能有不同程度的提高，有的接近正常值，涎腺恶性肿瘤病人治疗后
免疫功能仍然低下者，提示肿瘤复发和转移，示近期预后不良。（
腮腺组织结构复杂，其导管长而分支，有丰富的淋巴、血管、神经和结缔组织。仅上皮成分就有形成腺泡的腺泡细胞，形成排泄管的中间细胞。润管细胞形成小叶间导管，末梢导管系统的圆柱上皮细胞、扁平上皮细胞、中间细胞包括皮脂腺细胞、杯状细胞和具有涎腺特征的肌上皮细胞。因有多种类细胞群、未分化细胞群可向分化细胞群移行，这就形成腮腺。腮腺肿瘤有多种组织病理类型。各个病理学工作者的工作方法也不完全一致，一般根据肿瘤的组织来源及良、恶性分类。一些学者认为，腮腺肿瘤中85.5%来源于腺上皮组织，而良性肿瘤占60%，我科统计占67.6%，（361：534）。腮腺恶性肿瘤较少，国外一些统计资料以粘液表
皮样癌及恶性多形性腺瘤恶变。再其次为腺癌及未分化癌。 下面对几个病理概念谈几点： 1.关于粘液表皮样癌的命名
1945年Stewast等首先运用粘液表皮样肿瘤这个名词，并将其分为良性型及恶性型。1953年，有人引证了三个病例，根据Stewast的诊断标准都化分为良性型，但其后都发生了转移，因此，他们的结论是，所有粘液表皮样肿瘤都是恶性的，称之为粘液表皮样癌。目前大多数文献称之为癌，属于低度恶性肿瘤，但WHO分类命名中仍称之为瘤，认为该瘤很少发生转移，严重浸润周围组织的极少，多数用适当方法可以治愈，故保持瘤这个名称，目前在镜下区分此瘤分为两种类型（北医吴奇光）即粘液表皮样癌分为低度恶性和高度恶性两种类型。对于这种肿瘤的性质目前还有争议，有些病例，临床及病理均为恶性表现已无争议。但有些病例二者并不一致，究竟如何对待，尚需进一步研究。目前许多病理报告为了说明镜下所见，常注明系“低度恶性”或“高度恶性”但对于不了解这种肿瘤性质的病人来说，特别是看到“高度恶性”一词，往往更增加精神负担，实际上，这种肿瘤总的说来还是属于低度恶性肿瘤。现在有些病理工作者为了去除“高度恶性”所产生的误解，称粘液表皮样癌为低分化型（高度恶性）和高分化型两类，粘液表皮样癌预后尚好。根据我们统计的资料完整的腮腺肿瘤患者粘液表皮样癌十年生存率为77%.
2.关于恶性混合瘤和混合瘤恶变的问题
一些临床及病理工作者都归之为恶性混合瘤，但从病理形态上来看，混合瘤恶变的基本病理特点镜下结构，可见由良性混合瘤的上皮成分向癌或肉瘤移行过渡的表现，一部分为良性混合瘤结构一部分为腺癌或鳞癌结构，二者之间常可看到移行转化部分。但恶性混合瘤均表现为基底细胞样或多形细胞样结构。临床上混合瘤恶变的病例病史都很长，有的长达30年以上，而在近期生长加快，恶性混合瘤的病期都很短，一开始就表现为迅速增大之包块。关于混合瘤恶变的发生率，国外资料为1.4-3.8%.因此临床上如遇到多年生长缓慢、无痛的腮腺包块，近期生长加速、疼痛，要想到混合瘤恶变的可能。
腺样囊性癌（AdenoidCysticCarcinoma）以前称之为圆柱瘤，为涎腺中常见的恶性肿瘤，国内1976年统计此瘤约占涎腺上皮性肿瘤的10%，在恶性肿瘤中占24%，常发生于腮腺，肿块的形状和特点类似混合瘤，圆柱或结节型，光滑生长缓慢，肿瘤常沿神经生长，有的病理切片可显示神经中心存在瘤细胞巢，这可能是沿着神经直接侵入。还可直接侵袭骨或由哈佛氏管方式扩散，因此在腮腺区出现的肿块如同时合并面神经麻痹疼痛者，首先要考虑到腺样囊性癌，此瘤在镜下所见中细胞有两种类型，即导管内上皮细胞、肌上皮细胞和瘤细胞排列成多种结构，最常见为筛状结构，瘤细胞排列成圆形、卵圆形或不规则形的上皮团块，其中含有许多大小不等的圆形或卵圆形囊样腔隙呈筛孔状，另一种类型可见瘤细胞排列密集呈实质性小条索，小团块和小导管样结构，称实体型。因此有人将此瘤分为两种病理类型：即筛孔状型和实体型。
腮腺肿瘤切除术 一、局部应用解剖
腮腺（parotid gland）是涎腺中最大的一对，分别位于颜面部两侧、耳下、下颌升支与胸锁乳突肌之间、并突向前覆盖嚼肌后份浅面。 一、局部应用解剖
腮腺筋膜：颈筋膜上附颧弓，前与嚼肌表面筋膜连续，浅面筋膜致密，深面筋膜薄而不完整。一、局部应用解剖 腮腺形状：锥体形：上、浅、前面、后内四面和下端 上面：外耳道与TMJ后面 浅面：皮肤、浅筋膜、耳大神经分支、几个小淋巴结及颈阔肌后份。 前内：下颌支后缘及嚼肌、翼内肌、面神经分支从面前缘穿出 后内：颞乳突、胸锁乳突二腹肌后腹，茎突及所附着的肌肉下端过二腹肌进如颈A三角一、局部应用解剖 副腮腺：腮腺前缘与嚼肌前缘之间，腮腺导管口上方
腮腺导管（stensen‘s duct） 闰管 小叶内导管 叶间导管 腮腺导管 走行：出腮腺前缘前下嚼肌前缘颊肌颊黏膜上腮腺导管乳头处（正对上颌第二磨牙咬合平面） 面部标志：耳屏至鼻翼根部与口裂间中点连线的中
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处。一、局部应用解剖 腮腺淋巴结：分为三
组 一组：浅表筋膜上淋巴结，位于耳屏前与颞浅血管的后方外侧 二组：筋膜下，腮腺浅面，1-2
个在耳前，1-3
个在腮腺下极颈外动脉附
近 三组：深层腺内淋巴结，4-10个，腮腺峡部深叶面后部静脉附近。 汇入颈浅颈深淋巴结 颞
浅
动
脉
的
走
行
枕
动
脉 颌外动脉 初期腮腺深面下颌升支中下1/3处腮腺 后内面 后内 耳后动脉 后外 髁突颈 颞浅静脉走行
颞浅静脉+颌内静脉 面后静脉在腮腺内分为 前支 +面前静脉 面总静脉 后支+耳后静脉 颈外静脉面神经 主干出颅部位：在乳突根部露出，距乳突平 均9.85mm距皮肤表面平均30.27mm 面神经
主干分两大干：颞面干，颈面干 颞面干：前上 耳-额部肌肉 颈面干： 腮腺术式的选择
手术是腮腺肿瘤的主要治疗手段，腮腺手术大致有四种术式 腮腺术式 1、单纯摘除术： 即剜出术，术后复发率20-45% 对于一些肿瘤可采用单纯肿瘤摘除术：如血管瘤、淋巴管瘤、脂肪瘤、Warthin氏瘤、腮腺囊肿等。 腮腺术式单纯摘除术 多数腮腺肿瘤病理形态：包膜常不完整，包膜内甚至包膜外有瘤组织侵润。“卫星结节”：所谓卫星结节，其实是肿瘤表面的侵润突起在不同切面形成。 根据这一特点可认为，采用单纯摘除术不可能彻底摘除肿瘤，作为腮腺肿瘤的治疗是不合适的，已被废弃不用，但值得注意的是在一些基层单位，仍有一些人采用这一术式，导致肿瘤复发。 腮腺术式 2、腮腺肿瘤包括
周围部分正常腮腺的区域性切除术：这一术式不同于单纯剜除术，它是在正常腮腺内切除肿瘤，因而它可避免肿瘤包膜破裂及肿瘤的残存。由于保留了腮腺导管和部分腮腺的功能并且缩短了手术时间，减少面神经损伤，减轻面部凹陷畸形。这一术式，适用于体积较小的多形性腺瘤以及位于腮腺后下极 的Warthin氏瘤。 腮腺术式 2、腮腺肿瘤包括周围部分正常腮腺的区域性切除术 应注意两点： 1、术前应非常熟悉面神经的解剖，具有娴熟的手术技巧否则容易损伤面神经。 2、若对Warthin氏瘤施行这一手术，应将位于腮腺后下极的淋巴结一并摘除，因Warthin氏瘤的复发不是正常复发，而是多发性肿瘤，其组织发生可能与淋巴结有关。
腮腺术式 3、整体切除： 牺牲面神经，将肿瘤连同面神经，有时包括嚼肌和颌骨一并切除。用于恶性度较高肿瘤明显侵犯面神经或其他周围组织者。
腮腺术式 3、整体切除： 复发性多形性腺瘤，可不必强调过分扩大手术范围，以免瘤体细胞进一步扩散，对于单个复发性瘤结节可考虑单纯肿瘤摘除术 腮腺术式
4、解剖面神经的腮腺及肿瘤切除术： 已成为治疗腮腺肿瘤的标准术式
腮腺术式 4、解剖面神经的腮腺及肿瘤切除术手术适应症：（1）腮腺良性肿瘤：混合瘤，由于是临界性肿瘤，单纯摘除肿瘤易复发。 其他：腺淋巴瘤，腮腺囊肿（皮样，表皮样囊肿，潴留性囊肿）腮裂囊肿，腮腺血管瘤，腮腺淋巴管瘤，腮腺脂肪瘤，腮腺纤维瘤。 上述其他所述各类肿瘤，可根据病变情况选择部分性腮腺切除或单纯病灶清除术。 腮腺术式 4、解剖面神经的腮腺及肿瘤切除术手术适应症：（2）腮腺恶性肿瘤低度恶性肿瘤：粘液表皮样癌，混合瘤恶变，腺泡细胞癌高度恶性肿瘤：腺样囊性癌，腮腺鳞癌，腺癌等。 如肿瘤在早期，体积较小界限较清未侵犯神经组织及周围组织。
腮腺术式 4、解剖面神经的腮腺及肿瘤切除术手术适应症：（3）腮腺炎症性病变：慢性复发性腮腺炎淋巴上皮病，切除腺体减少抗原
腮腺术式 4、解剖面神经的腮腺及肿瘤切除术手术适应症：（4）外伤性疾患，较广泛的腮腺组织损伤出现导管损伤，涎瘘等
术前准备局麻或全麻，颈丛阻滞麻醉手术侧耳周10cm及颌下区备皮 腮腺导管的寻找：术前从导管口插入硅胶管从导管口注入1％亚甲兰溶液手术方法切口： “Y”型：在耳屏前向下做一切口达下颌角后方，再从耳后至下颌骨下缘下1-1.5cm做与下颌骨下缘平行的弧形切口 “S”型切口：自耳屏前方直向下行，绕耳垂下方至颞骨乳突再转向下经颌后区，在下颌角下方1-2cm处转向前行，平行下颌骨下缘向前做3cm左右切口手术方法
2、切开：皮肤皮下组织及颈阔肌
手术方法 3、翻瓣：在腮腺嚼肌筋膜的浅面将皮肤及皮下组织向前翻起甚至暴露腮腺的上前下缘为止手术方法 4、显露面神经两种方法：即从主干找分支和从分支找主干 两种手术方法，可根据个人习惯以某种方法为主。但最好能掌握两种术方法可以根据不同情况自由选择。如肿瘤位于腮腺前缘，则以先找主干，顺行解剖为好。如肿瘤位于腮腺后缘部，则以先找分支，逆行解剖为佳手术方法 4、显露面神经（1）从分支至主干法： 先找颊支或颧支，有人主张先找下颌缘支。关于找腮腺导管，再找颊支，再找各分支。也有人主张可不找导管。手术方法 4、显露面神经（1）从分支至主干法： 颊支：面神经颊支常有一主