支平腮腺导管上方前行或斜向前上方越过导管，并常在腮腺导管附近有吻合。在颧弓下1－3cm，先找见导管，结扎后再找上下颊支。手术方法 4、显露面神经（1）从分支至主干法：颧支：与颧弓下缘平行，或在其下1.5cm处。手术方法 4、显露面神经（1）从分支至主干法： 下颌缘支：可有2－3支，下颌骨上方，嚼肌浅面腮腺前缘内寻找。
手术方法 4、显露面神经（1）从分支至主干法： 颞支：位置较深，呈放射状在腮腺上缘，有2－4支。 手术方法 4、显露面神经 （2）从总干顺行解剖至分支 进路：总干位置在颞骨乳突与外耳道软骨下缘之连线中点，皮肤与总干的距离约2.5－3cm.颞骨乳突与外耳道下缘之间分离腮腺，并暴露胸鎖乳突肌，牵拉肌肉往后，显示二腹肌后腹止端。在二腹肌后腹与外耳道软骨所成夹角的分角线上，寻找面神经主干，钝分离法循主干仔细分离前外下方分离进入腮腺的面神经各分支，同时翻起腮腺。手术方法 4、显露面神经 （2）从总干顺行解剖至分支 两个标志： a、颞骨乳突与外耳道下缘。 b 、二腹肌后腹与外耳道软骨。 手术方法
5·切除腮腺浅叶与肿瘤 在解剖分离神经的同时，逐步将腮腺浅叶翻起至完全分离后连同肿瘤一并整块切除。手术方法 5·切除腮腺浅叶与肿瘤 深叶的处理：（1）如肿瘤仅位于浅叶，且考虑是良性肿瘤时，此步骤可不进行。手术方法
5·切除腮腺浅叶与肿瘤深叶的处理（2）若肿瘤位于深叶，当然应行深叶切除术。手术方法 5·切除腮腺浅叶与肿瘤深叶的处理：（3）若是恶性肿瘤应当切除深叶。 需要注意的几个问题： 1）切除肿瘤时，须仔细小心分离面神经 2）注意保护颌后深面的血管，颈内动静脉，舌咽神经，迷走神经，舌下及副神经。
深叶肿瘤切除术可用的三种方法
（1）扩大下颌后凹后外侧间隙切除肿瘤，深叶腮腺肿瘤可小块取出。
深叶肿瘤切除术可用的三种方法（2）经颌下三角进路切除腮腺深叶及肿瘤： 此肿瘤定向咽侧壁或体积较大的哑铃型，切除腮腺浅叶后，经扩大的下颌后凹但肿瘤仍不易取出，此时可分离保护面神经，切除颌下三角内容物，使下颌后凹与颌下三角区相连，以扩大颌下后凹下方的间隙，最后在下颌后凹内分离再摘除腮腺深叶及肿瘤深叶肿瘤切除术可用的三种方法：
（3）横断下颌骨进路切除腮腺深叶及肿瘤 适应症 A.肿瘤体积巨大且靠近颅底 B.复发性深叶肿瘤且与周围组织严重粘连 C.恶性肿瘤估计已侵入下颌骨深叶肿瘤切除术步骤下颌角前方，颌骨体部截骨翻起下颌升支骨断端及其所附着的肌瓣，充分扩大下颌骨后凹间隙直视下切除肿瘤复位下颌骨断端，不锈钢丝做骨间栓扎固定切除腮腺浅叶，保留面神经创口处理：冲洗创面，彻底止血，分别缝合皮下组织及皮肤，放入橡皮条，纱布绷带加压固定包扎
深叶肿瘤切除术术后处理头頦绷带加压包扎10－14天，前二天要注意观察纱布浸血出血及呼吸道通畅情况 24－48小时内抽出橡皮引流条阿托品口服或肌注以抑制唾液分泌抗菌素预防感染一周伤口7天拆线 腮腺肿瘤切除术讨论的五个问题 1、多为腮腺混合瘤，做保留面神经的腮腺叶（浅叶或深叶）及肿瘤切除
术 a.多中心性 b.肿瘤表面有许多突起 c.包膜不完整，瘤组织常从包膜断裂处突向邻近腮腺组织中，因此应将腮腺与肿瘤一并切除，单纯摘除肿瘤易于复发。 腮腺肿瘤切除术讨论的五个问题 2、良性肿瘤仅做腮腺浅叶切除，要防止形成涎瘘或合并继发感染 处理方法：（1）要仔细分离切除腮腺浅叶与深叶相连部分之导管及腺体，要注意结扎或缝扎。（2）术后加压包扎，并且抑制唾液分泌药物。
腮腺肿瘤切除术讨论的五个问题 3.顺利分离面神经时要注意的问题： 解剖面神经的途径： 要根据肿瘤大小，部位 能否移动以及手术中所发现的具体情况而定： 1）如肿瘤位于颌后，可分支至主干。 2）如肿瘤位于前，可主干至分支。 腮腺肿瘤切除术讨论的五个问题 3.顺利分离面神经时要注意的问题： 在解剖分离面神经时： A、寻找颊支较为理想，但颊支较细，多数情况下有上下颊支，并多吻合。但有时只有一支易于损伤。 B、颧支较粗大，位置较固定，且较深。 C、颞支分散。 D、下颌缘支位置表浅，较细，行程较长，易于损伤，下颌缘支有2－3支。 腮腺肿瘤切除术讨论的五个问题 4.关于面神经的保护 如果是早期,比较小,以及考虑为低度恶性肿瘤,活动且肿瘤与面神经无粘连,切除粘连之分支,保留未粘连分支,术后配合放疗或化疗..
腮腺肿瘤切除术讨论的五个问题 4.关于面神经的保护 下列情况常须牺牲面神经： a、术前有面神经症状者 b、术中发现面神经穿入肿瘤者面神经与肿瘤紧贴者,肿瘤病理检查为腺样囊性癌,鳞癌 ,涎腺导管癌等程度较高者。 腮腺肿瘤切除术讨论的五个问题 4.关于面神经的保护 面神经与肿瘤紧邻,尚可分离而不致肿瘤破裂,病理检查为高分化粘表,癌在多行性腺瘤中等低度恶性肿瘤,可考虑保留面神经,术中用液氮冷冻,术后辅以放疗。 腮腺肿瘤切除术讨论的五个问题
4.关于面神经的保护 面神经部分或完全切除术,原则上应尽早修复缺损. 腮腺肿瘤切除术讨论的五个问题 4.关于面神经的保护根据神经缺损情况,用以下方法修复: a.直接吻合,切除短距离的神经时,可用直接吻合法加以修复,可获得最佳效果 b.神经转移,包括面神经分支转移：颧支，舌下神经，副神经吻合
腮腺肿瘤切除术讨论的五个问题 4.关于面神经的保护 c.神经移植:耳大神经,腓肠神经等面神经移植 d.血管化神经移植:带小隐静脉的腓肠神经移植 e.血管神经肌肉移植:晚期面瘫,血管神经肌肉移植,常用供区为背阔肌和胸小肌
腮腺肿瘤切除术讨论的五个问题 4.关于面神经的保护 f
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神
经
缺
损
修
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术
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损
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后
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行
面
肌
训
练. 面肌运动:刺激神经营养因子,为神经生长因子的释放,有利于面神经的功能性恢复 腮腺肿瘤切除术讨论的五个问题 5、涎腺癌患者的淋巴结处理关于颈清扫的适应症: 涎腺癌患者，临床上根据颈部淋巴肿大并怀疑有转移时，对颈部无明显肿大淋巴结，或怀疑有淋巴结转移时，是否做选择性颈清扫，则有不同的意见． 腮腺肿瘤切除术讨论的五个问题 5、涎腺癌患者的淋巴结处理关于颈清扫的适应症: 北医分析405例涎腺癌患者，颈淋巴结转移率为15.3%，表明转移率并不高，原则上不必做选择性清扫． 腮腺肿瘤切除术讨论的五个问题 5、涎腺癌患者的淋巴结处理关于颈清扫的适应症: 病理类型不同，转移率不同，鳞癌，未分化癌，涎腺导管癌，
腺癌转移率在35%以上,考虑做选择性清扫.腺泡细胞癌,高分化粘表,癌在多行性腺瘤中,其转移率较底,一般不做选择性颈清扫.
5、涎腺癌患者的淋巴结处理关于颈清扫的适应症: 肿瘤的部位与淋巴结转移的关系: 腮腺腺样囊性癌的淋巴结转移率仅10%,舌根部腺样囊性癌的颈淋巴转移率高达87%,因此,颌下腺及舌根部涎腺癌可考虑做选择性颈清.
腮腺肿瘤放射治疗 以往认为,涎腺癌对放射线不敏感,故以手术为主,但自70年代以来,已有不少文献报告,放射治疗在涎腺癌的治疗中起重要作用,手术加放疗与单纯手术相比,可降低复发率,提高生存率. . 腮腺肿瘤放射治疗涎腺癌放射性治疗的适应症: a.腺样囊性癌 b.高度恶性肿瘤 c.手术切除不彻底,有肿瘤组织残存 d.肿瘤与面神经紧贴,将神经分离加以保留者 e.肿瘤范围广,累及皮肤，肌肉及骨质者 f.复发性恶性肿瘤 腮腺肿瘤放射治疗 涎腺癌的放射范围应包括颅底在内,特别是腺样囊性癌,常见神经扩散到颅底,照射剂量应达50Gy.近年来,国内已采用快中子治疗,治疗效果仍待提高
腮腺肿瘤的化学治疗 根据对化学药物的敏感性,可将涎腺癌分为两大类：腺癌类涎腺癌，鳞癌类涎腺癌。 腮腺肿瘤的化学治疗 1)腺癌类涎腺癌:包括腺癌，腺样囊性癌，乳头状囊腺癌，癌在多形性腺瘤中及腺泡细胞癌． 敏感药物顺铂(CDDP)，阿霉素(ADR)，５－氟脲嘧啶(5-FU)较敏感
腮腺肿瘤的化学治疗 2)鳞癌类涎腺癌：包括鳞癌，粘液表皮样癌． 敏感药物：顺铂(CDDP)，氨甲蝶呤(MTX). 腮腺肿瘤化学治疗 3）腺样囊性癌及涎腺导管癌的远处转移率达40％以上，故有必要通过术后化疗加以预防．药物：顺铂(CDDP)， ５－氟脲嘧啶(5-FU)，喃氟啶(FT207)，复方5-FU片，但疗效有待进一步观察．
腮腺肿瘤的预后 涎腺癌患者的生存曲线与口腔鳞癌明显不同，鳞癌肿瘤复发及死亡大多在治疗２年以内，２年与５年生存率无明显区别，生存５年后很少出现肿瘤复发，故临床上称“５年治愈率”． 腮腺肿瘤的预后 涎腺癌的３年，5年，10年及15年生存率呈明显递减． 如北医的405例涎腺癌患者，分别为77.8%,69.6%,55.8%及36.8%．表明涎腺癌预后的观察，５年是不准确的，所谓“５年治愈率”，不适用于涎腺癌，预后观察宜在10年以上。 腮腺肿瘤的预后 涎腺癌患者的术后生存率与无瘤生存率之间可相差10%左右，表明涎腺癌大多系慢性生长的恶性肿瘤，常可带瘤生存多年。 腮腺肿瘤的预后 复发瘤，再次手术处理后，仍可达到治愈。有些患者术后多次复发，多次术后仍能生存，并维持日常工作和生活。因而，涎腺癌在强调首次治疗成功的同时，对复发癌，宜采取较鳞癌更积极的方针，通过适当处理，仍有希望达到根治。
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