医疗机构校验申请书(4)

2019-08-03 11:49

医疗机构卫生技术人员名录

序号 科室 姓名 职务 职称 执业证 书名称 执业证 书编号 医师执现注册执业范围 业地点 备注 注:药师、技师不填写注册情况。

仪 器 设 备 情 况 统 计 表

名 称 (1)伽玛刀 (2)核磁共振成像仪(MRI) 大 (3)全身CT 型 (4)头部CT 仪 (5)钴一60治疗机 器 (6)加速器 设 (7)500mA X光机 备 (8)800mA X光机 (9)100mA以上X光机 (10)r一照相机 (11)体外循环机 普 通 设 备 (13)碎石机 (14)彩色多普勒成像仪 数量 名 称 (12)腹腔镜(手术用) 数量 (15)自动生化分析仪(10万 元以上) (16)血液透析机 (17)环氧乙烷消毒设备 (18)PET (19)X刀 (20)超高速CT(UFCT) (21)眼科准分子激光治疗 仪 注:普通设备栏如不够,请自行另附页。

普通设备名称 数量 普通设备名称 数量 4

上一年度业务工作概况

门诊诊疗 急诊诊疗 服 人次 人次 入院人次 出院人数 平均开放 实际占用 实际开放 床位数 总床日数 总床日数 出诊人次 捐款 贷款 其它 务 出院者占用床位周转 出院者平均床位使用率家庭病床量 总床日数 次数 国家拨款 住院日 业务 收入 业务 补助 (%) 专项 补助 挂号费 (张) 集资 收入 经常性拨款 专款 来源 (万元) 门诊收 入分类 (万元) 住院收 入分类 (万元) 人员开支 药品费 药品费 检查费 手术费 诊疗费 其 他 检查费 手术费 床位费 诊疗费 其 他 药 品 设 备 消耗品购置 奖金 离退休人支出 购 置 购 置 基本工资 补贴 员经费 (万元) 维修 大型仪器折旧 其他 平均每一门诊诊疗人次医疗费(元) 平均每一出院者住院医疗费(元) 出院者平均每天住院医疗费(元)

计算机 口门诊病人管理 口住院病人管理 口病案首页管理 口医疗统计 口病房医嘱管理 口药品管理 口营养膳食管理 口科研项目管理 应用 口后勤管理 口财务管理 口人事管理 口其他

6

校验期内执业登记项目、卫生技术人员

及大型医用设备等变更情况表

变更项目 机构名称 执业地点 (含门牌号) 所有制形式 机构类别 诊疗科目(含增设、注销) 变更内容 备注 床位(含牙椅) 法人代表、 主要负责人 经营性质 卫生技术人员 业务科室 大型医用设备 其他


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