校验期内接受卫生计生行政部门检查、
指导结果及整改情况表 检查日期 检查部门 指导结果 整改情况
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校验期内医疗民事赔偿（补偿）情况 （包括医疗事故）及卫生技术人员
行政处罚情况表 （补时间 医疗民事赔偿偿）案由 处理结果 行政处罚情况
提交材料及上级主管部门意见、校验人员意见
申请校验登记 提交材料 法定代表人（签字） 年 月 日 年 月 日 审查（调查核实） 人员意见 医疗机构申 请校验意见 上级主管部 门签署意见 签字： 年 月 日
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校 验 结 论 登 记 事 项
医疗机构名称： 年度校验 校验日期： 年 月 日 校验结果（划√）： 合格（ ）暂缓（ ）暂缓至 年 月 日 暂缓原因： 1. 不符合《医疗机构基本标准》 2. 评审不合格 3. 未参加评审 4. 为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放 5. 发布非法医疗广告 6. 使用未经核准的名称 7. 限期改正期间 8. 违反《条例》、《细则》和《卫生部实施〈医疗机构管理条例〉办法》 其他条款 校验机关 （章） 经办人 （签名） 分管领导意见：
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