验证它的有效性。
5 参考个体的选择
5.1 介绍
这一节的内容是就如何从一个参考群体中选择参考个体来组成参考样品组提供指导和建议。本指南第3节已经为上述有下划线的术语做出定义，所以主要是讨论两种不同的样品抽取技术（推测法和归纳法），同时也将探讨排除及分组定义并给出一个样品调查表。
如第1节所讨论, 本指南是一份旨在为确定“相对健康”参考值的程序。健康的确是一种相对的状态，目前缺乏一种放之四海而皆准的健康定义。确定人处于什么状态才被视为是健康的，就成为所有研究的首要问题。而且在选择参考个体时的第一步，就是要建立一个标准将非健康者排除在纳入的参考样品之外。当然，每个机构或研究者可能对健康的标准有不同的理解，但这些标准应该在进行分析前被定义好。表明一个候选参考个体是健康良好的，可能要进行多种检查，诸如病史调查和体格检查和/或某些实验室检测。作为参考值研究的健康标准应该描述清楚并记录保存，以便别人能对你纳入的参考样品所处的健康状态进行评估。至少对每个参考个体的健康状态应该维持一个评估调查表。
5.2 排除和分组
排除标准应该描述详细，必须将候选参考个体中假如出现符合排除标准的个体，排除在纳入的参考样本之外。 你可在本节的表2中发现一些潜在的排除标准的例子。当选择参考个体作为参考样品来确定有关健康状态下的参考区间时，表1中的某些条件必须受到严格控制。表1 所列并不是详尽无遗，应该将它在设计排除标准时作为我们启发思考问题的线索。而且不是所有的参考值研究都会有相同的排除标准。 表1 可能的排除标准
经常喝酒 献血者 血压不正常 吸毒 正在服用医生开方的药物 正在服用自购药物 某些环境因素 禁食或者非禁食 遗传易感因素 正在住院治疗或最近住过院 近期患病 哺乳期 肥胖 特殊职业 口服避孕剂 怀孕 近期手术 吸烟 近期接受输血 滥用维生素 6
分组标准具有从所有挑选出来的参考个体按照各自有意义的分类法将参考样品进行分组的特性。 最常用的分组标准是年龄和性别。除两者之外，其它因素在表2中列出。同样，表2所列不是详尽无遗，应该将它在设计分组标准时作为启发思考问题的线索。
表2 可能的分组因素
年龄 血型 昼夜变化 饮食习惯 血统背景 运动 禁食或者非禁食 生存地区 抽取样品时体位 种族 性别 月经周期的不同阶段 怀孕期间的各阶段 抽取样品时的时间段 吸烟
某项研究中的排除标准可能用来作为另一研究中的分组标准。最明显的例子就是怀孕因素。 当某实验室将普通人群作为研究对象时，也许就要把怀孕妇女排除在他们的参考个体之外。然而，假如是一个专门进行产科学研究的实验室，它可能就要选择怀孕妇女将其按妊娠期每三个月的分组方法分组研究。
设计良好的调查表就是执行排除和分组标准的最好方法之一。这些表格应该简便而非命令式。问题最好常用“是”或者“不是”来回答，简单且不需要解释。调查表可以结合一些简单的检查，如测量研究对象的血压，身高和体重等, 也可以结合基本的咨询，如适当的问询他们是如何考虑他们自己处在健康良好状态的，问询不能太专业化，应选用些常识问题评估研究对象。在5.4节中就有一个样品调查表的格式。
5.3 参考个体的选择
确定相对健康人群参考区间的参考个体没有必要一定是年轻成人，他们可以是非常类似于患者群的人群正在接受医学评估。事实上，小组委员会反对一般意义上的年轻又健康的成年人这种明确的“金标准”的观念，并建议有关年龄因素的参考区间，许多情况下可以更具有临床应用性。某些由于年龄的变化导致实验室检测结果改变，并不能用来评价健康状态。例如老年患者中的胆固醇或内分泌变化。参考个体不应该是住院患者或者临床病人，除非绝对需要。诸如可能是必需的小儿科或老年人的研究。
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术语“推测”和“归纳”是用来描述从参考群体中选择参考个体的二种常用方法的。 推测采样法需要在选择参考个体前已经很好的建立排除和分组标准。 这种方法最适用于已经有较好的研究基础并建立了完善的实验室程序的检测。方法学建立好之后, 实验室就必须着手该检测方法潜在的生物学变异来源的全面的已有文献查找。搜寻文献获得的数据为我们进一步研究所需制定的排除和分组标准奠定了基础。这些标准确定之后, 结合问询工作我们就能形成格局特色的调查表。该调查表是用来将不符合标准的部分人排除在抽取样品的人群之外，并选择不同的人群形成不同的组别。上述所有步骤完成之后才能进行血样品的采集。用来分析的参考个体数必须是在统计学意义上有效的足够的数量(见7.1节)。
与推测法相比，归纳法的操作程序刚好相反。归纳法是在抽取样品并分析测试之后进行排除和分组的。归纳法采样非常适合于一个全新的或者他人较少研究的实验室程序，而且该程序文献报道甚少。因为起初对如何分组的因素还不完全明确，所以此法的调查表设计可能需要更加全面和彻底的考虑到所有影响因素。
5.4 样品调查表
本指南列出了一份调查表图样（见插图2）。为保护参考个体的隐私，调查表涉及的信息和测试结果是保密的，这一点非常重要。有一些变化因素如姓名、住址和联系电话要充分考虑到，这样就可以让我们万一发现某参考个体有些异常趋势时更容易的联系上他（她）们。毫无疑问，有了肯定的医学诊断, 我们有义务和责任通知其本人或他（她）的医生。在这种情况下，实验室应该建立合适的医学评估和保密性告知机制。但有时采用匿名的调查，也许是一种更好地获得某个必需数据的手段，不过这时就要用上一个编号系统(注意：作为匿名的参考个体有与实验室保持联系的责任，以方便实验室如果测试有任何问题好决定是否需要追踪)。当然匿名的调查会有更多的难以预料的棘手问题。尤其是在采用推测法进行采样研究的情况下，另一种可能的变化还须引起注意，那就是要通过排除和分组的方法，将明确会影响研究的疾病状态等问题进行归类。被设计关于被知道影响的疾病州的资讯疑问在调查之下的测试应该被包括在内。
实验室应及时地获得每个参考个体的书面知情同意书。该同意书应该清楚地表达实验室全体人员均有权获得样品，并有权使用有关的实验室检测数据和调查表信息来确定参考区间。通常是调查表和知情同意同时进行。调查表、知情同意书和此研究本身的性质等，必须经过本机构内部的学术委员会或伦理委员会审查。
6 分析前和分析中的影响因素
从参考群体中获得的分析结果，一定要反映所有的能影响测验结果的分析前和分析中
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的变量。因此，所有的分析前影响因素，包括被测试者的准备，样品采集和处理，分析的方法和仪器操作等条件必须认真进行规定，而且保证不管是在为病人服务还是研究参考个体时均同等实施。
在控制分析前因素时，有一点很重要。那就是必须将会影响临床做出决策的因素减少到最小。因此对于某个特定的分析物来讲，应该在不同情况下建立各组别的参考区间 (举例来说，参考区间应明确是卧床住院病人还是能走动的门诊病人；是早晨收集的标本还是下午采集的标本等)。这些许多分析前的情形就为我们分组提供了依据，像5.2节描述那样，不同的情形时需要确定不同的参考区间。当然如果实验室和临床医师能控制好分析前的某些情形，那么这些不同情况下的参考区间就无需建立。但是，在某种紧急的情况下的样品测试，事先确定的标准化情况可能根本不适用。因此，重要的是必须掌握当检测样本偏离标准化检测条件时，结果如何合理地解释等技巧。
一般来说，分析前的影响因素有两种，即生物学因素和方法学因素。生物学因素又包括代谢性和血液动力学原因。必须考虑到细胞潜在的破坏过程(从体育锻炼到静脉穿刺的)。受试者服用药物引起诱导酶的产生等情况应该排除。分析前方法学因素涉及到样品的收集和处理。其中应考虑的内容有标本收集技术，是否添加抗凝剂或促凝剂和各种血样收集管的采血次序等等。在评估分析前影响因素时， IFCC提及的检查表和本指南中的表3、表4可以为我们提供非常有帮助的指导。
测量同样的分析物，采用不同的方法，不同的仪器或不同的检测系统，均需要采取必要的测试程序，来验证由于方法、仪器或检测系统的差异能否让检测结果具有可比性。如果替代的方法或检测系统经验证不能够提供可比性的结果(见8.1节，参考区间的迁移和 NCCLS的EP9文件―利用患者样本进行方法学比较和偏倚评估)，那么就应该建立不同方法、不同仪器、不同检测系统的参考区间，尤其是那些结果用数据来表示的、临床意义很重要值。 插图2 样本调查表
实验室承诺：所有信息将会严格保密并仅供疾病诊断使用。 受试者编号： 样本编号： 姓名： 联系电话： 家庭住址： 年龄： 性别： （男） （女） 民族： 职业： 身高： 体重： 家庭医生姓名： 您认为您现在健康良好吗？ （是） （否） 您经常锻炼身体吗？ （是） （否） 假如是，一周锻炼多少小时？ ； 活动量多大？ （轻） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 （重） 9
最近您有过不舒服吗？ （是） （否） 假如有过，请问什么时候？ ； 由于什么原因？ 您服用过任何医生开方的药品吗？ （是） （否） 假如服过，是什么药？ 您有过高血压吗？ （是） （否） 您有进行过维生素类药品的服用吗？ （是） （否） 假如服过，是什么维生素？ 您有在工作中接触过有害化学物品吗？ （是） （否） 假如有，是什么物品？ 您有吸过烟吗？ （是） （否） 假如有，是从什么时候开始的？ ； 一天多少支？ 您有特别的饮食习惯吗？ （是） （否） 假如有，请描述 您有喝含酒精的饮料习惯吗？ （是） （否） 假如有，是什么饮料？ ； 一天多少量？ 您现在是否仍在看医生？ （是） （否） 假如是，为什么 您最近在医院住过院吗？ （是） （否） 假如是，为什么 ； 什么时候？ 您家里有谁有遗传病吗？ （是） （否） 假如有，请描述 您最近有用过像阿司匹林等镇痛药吗？ （是） （否） 假如是，是什么药 ； 什么时候服过？ 您最近有用过感冒药或抗过敏药吗？ （是） （否） 假如是，是什么药 ； 什么时候服过？ 您最近有用过制酸药或胃痛药吗？ （是） （否） 假如是，是什么药 ； 什么时候服过？ 您是否用过节食药吗？ （是） （否） 以下仅咨询女性： 您现在仍有月经吗？ （是） （否） 假如有，最后一次月经时间？ 假如没有，您是否在用激素替代治疗？ （是） （否） 您现在仍在哺乳吗？ （是） （否） 您现在怀孕了吗？ （是） （否） 假如是，待产期是什么时候？ 您有使用口服或其他方法避孕吗？ （是） （否） 10