管道土方回填单元工程施工质量评定表
单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 检验项目 单元工程量 施工单位 施工日期 检查（测）记录 或备查资料 名称 年 月 日-- 年 月 日 合格数 合格率 质量标准 主 控 项 目 1 符合设计要求，不含杂填筑土料 物及直径大于25mm的石块和直径大于50的土块 按压实工具确定分层铺填，管道基面至管顶以上管槽回填 15cm内必须人工回填，压实指标符合设计要求 预留沉陷超高 回填作业要求 符合设计要求 符合设计要求 2 一 般 项 目 1 2 施工单位 自评意见 主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %且不合格点不集中分布。 单位工程质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日 经查验相关检验报告和检验资料，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %,且不合格点不集中分布。 单位工程质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日 监理单位 复核意见 注1：对关键部位单位工程和重要隐蔽单元工程的施工质量验收评定应有设计、建设等单位的代表签字，具体要求满足SL 176《水利水电工程施工质量检验与评定规程》的规定。 注2：本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算的依据。
7.渠道衬砌垫层单元工程施工质量评定表
填表说明
检验（测）方法及数量
检验项目 砂砾石（砂卵石）料垫层 垫层基面 垫层材料 观察、查阅施工资料 观察、查阅施工资料 检验方法 全数检查 全数检查 沿渠道轴线方向每20～50m量测1个测点 全数检查 全数检查 每台班检查1次 每台班检查1次 沿渠道轴线方向每20～50m量测1个测点 检验数量 垫层厚度 量测 砂浆垫层 基面 砂浆拌合 砂砾石（砂卵石）料垫层施工方法及程序 砂浆垫层 垫层施工方法和程序 观察 查阅施工记录 观察 观察 平面平整度
观察 渠道衬砌垫层单元工程施工质量评定表
单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 检验项目 砂砾石（砂砾石）料垫层 垫层基面 垫层材料 垫层厚度 砂浆垫层 基面 砂浆拌合 砂砾石（砂砾石）料垫层施工方法及程序 砂浆垫层 垫层施工方法和程序 表面平整度 符合施工规范要求 2m靠尺检测凹凸不超过10mm 单元工程量 施工单位 施工日期 检查（测）记录 或备查资料 名称 已验收合格 符合设计要求 偏小值不大于设计厚度的10% 平整坚实，不得有突起 、松动块体、虚土浮渣 符合设计要求 年 月 日-- 年 月 日 合格数 合格率 质量标准 1 （1） 主 控 项 目 （2） （3） 2 （1） （2） 1 一 般 项 目 符合施工规范要求 2 （1） （2） 施工单位 自评意见 主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %且不合格点不集中分布。 单位工程质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日 经查验相关检验报告和检验资料，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %,且不合格点不集中分布。 单位工程质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日 监理单位 复核意见 注1：对关键部位单位工程和重要隐蔽单元工程的施工质量验收评定应有设计、建设等单位的代表签字，具体要求满足SL 176《水利水电工程施工质量检验与评定规程》的规定。 注2：本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算的依据。 8.渠道防渗膜料铺设单元工程施工质量评定表
填表说明
检验（测）方法及数量 检验项目 检验方法 检查产品说明及合格证、检验报告，对照设计文件检查 观察 观察、量测 观察 观察 观察，查阅设计报告 全数检查 沿渠道轴线方向每50m不少于1个测点 检验数量 膜料 全数检查 铺膜铺设 膜料接缝 破孔检查 铺膜外观 膜料顶部铺设方式
渠道防渗膜料铺设单元工程施工质量评定表
单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 检验项目 单元工程量 施工单位 施工日期 检查（测）记录 或备查资料 名称 年 月 日-- 年 月 日 合格数 合格率 质量标准 膜料规格尺寸、性能指标符合设计要求 铺设方式及顺序符合设计要求 1 2 膜料 铺膜铺设 主 控 项 目 3 焊接缝应紧密平整，焊缝应清晰、透明、无夹渣、气泡、无漏点、熔点；采用电热楔焊接法焊接宽度不少于10mm；采用电烙膜料接缝 铁焊接法焊接宽度不少于50mm。黏接缝应透明，黏合宽度不小于100mm。拼接方法、搭接宽度符合设计要求 已铺膜料破孔全部处破孔检查 理，破孔粘补膜应超出破孔周边10～20cm 铺膜外观 膜料顶部铺设方式 整体铺拼平整，无绷紧，膜下空气应完全排出 符合设计要求 一 般 项 目 1 2 3 施工单位 自评意见 主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %且不合格点不集中分布。 单位工程质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日 经查验相关检验报告和检验资料，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %,且不合格点不集中分布。 单位工程质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日 监理单位 复核意见 注1：对关键部位单位工程和重要隐蔽单元工程的施工质量验收评定应有设计、建设等单位的代表签字，具体要求满足SL 176《水利水电工程施工质量检验与评定规程》的规定。 注2：本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算的依据。