阀门井、检查井单元工程施工质量评定表
单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 检验项目 砖、砂浆质量 砌筑方法 埋件、预留孔 砌缝 砂浆抹面 控制阀门 阀门井、检查井尺寸 井盖与地面高程差 非路面 路面 允许偏差：±20mm 允许偏差：±5mm 单元工程量 施工单位 施工日期 年 月 日-- 年 月 日 质量标准 砖、砂浆强度等级符合设计要求 砌法正确、上下错缝内外搭砌 位置、尺寸符合设计要求 砂浆饱满、灰缝平整 抹面无空鼓、裂缝 阀门启闭灵活，密封良好 允许偏差：±20mm 检查（测）记录 或备查资料 合格数 合格率 名称 1 2 主 控 项 目 3 4 5 6 1 2 （1） （2） 一 般 项 目 施工单位 自评意见 主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %且不合格点不集中分布。 单位工程质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日 经查验相关检验报告和检验资料，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %,且不合格点不集中分布。 单位工程质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日 监理单位 复核意见 注1：对关键部位单位工程和重要隐蔽单元工程的施工质量验收评定应有设计、建设等单位的代表签字，具体要求满足SL 176《水利水电工程施工质量检验与评定规程》的规定。 注2：本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算的依据。
17.田间道路路基及路面单元工程施工质量评定表
填表说明
检验（测）方法及数量 检验项目 筑路土料 坡度 弯道连续 轴线 排水沟布置 检验方法 观察、查阅设计文件、施工记录 观察 观察 观察 观察、查阅设计文件施工记录 观察、查阅检测报告 观察、查阅检测报告 观察、查阅检测报告 观察、查阅检测报告 观察、查阅检测报告 观察、查阅检测报告 观察、查阅设计文件施工记录 使用钢尺、全站仪、 使用钢尺、全站仪、水准仪 使用钢尺、全站仪、水准仪 使用钢尺、全站仪、 使用钢尺、全站仪、水准仪 每100m检测点数不少于3个断面 检验数量 全数检查 全数检查 全数检查 全数检查 全数检查 每100m监测点不少于3个断面 全数检查 全数检查 全数检查 全数检查 全数检查 全数检查 压实干密度 泥结石路面碎石、粘性土质量 泥结石路面碎石级配、最大粒径 泥结石路面泥浆质量 砂石路面砂石级配、最大粒径 砂石路面砂石铺筑 路面平整度 路面中心线 路面高程 铺料厚度 路面宽度 路面横向坡度
田间道路路基及路面单元工程施工质量评定表
单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 单元工程量 施工单位 施工日期 检查（测）记录 项次 1 2 3 4 5 6 主 控 项 目 8 7 检验项目 筑路土料 坡度 弯道连续 轴线 排水沟布置 压实干密度 泥结石路面碎石、粘性土质量 泥结石路面碎石级配、最大粒径 泥结石路面泥浆9 控制，黏土用量不宜超过混合料总重质量 的15%～18% 砂石路面砂石级10 配、最大粒径 砂石路面砂石铺11 12 1 一 般 项 目 2 3 4 5 施工单位 单位工程质量等级评定为： 自评意见 （签字，加盖公章） 年 月 日 经查验相关检验报告和检验资料，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %,监理单位 复核意见 且不合格点不集中分布。 单位工程质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日 注1：对关键部位单位工程和重要隐蔽单元工程的施工质量验收评定应有设计、建设等单位的代表签字，具体要求满足SL 176《水利水电工程施工质量检验与评定规程》的规定。 注2：本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算的依据。 路面高程 铺料厚度 路面宽度 路面横向坡度 允许偏差：0～＋20mm 允许偏差：0～＋20mm 允许偏差：0～＋10mm 1.5% 碾压密实，无局部凹凸 筑 路面平整度 路面中心线 满足设计要求 允许偏差：30mm 级配符合设计要求，最大粒径不大于8cm 质量标准 或备查资料名称 筑路土料满足设计要求 纵、横向坡度均匀 弯道连续平顺 轴线顺畅 布置合理 不小于设计值 石料强度等级不低于3级，较高黏性的土，塑性指数宜为12～15 级配符合设计要求，最大粒径不大于4cm 按水土0.8:1～1:1（体积比）进行 合格数 合格率 年 月 日-- 年 月 日 主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %且不合格点不集中分布。 18.机井单元工程施工质量评定表
填表说明
检验（测）方法及数量
检验项目 检验方法 检查产品说明及出厂合格证，查阅设计报告 观察、量测、查阅施工记录 观察、查阅施工记录 抽水试验 观察 观察、量测、查阅施工记录 量测 观察 量测 量测 量测 每眼井 每眼井 检验数量 井壁管、滤水管、砾料等质量 井位、井深和井径 洗井 机井出水流量 下管 填砾 滤水管安装位置 井口封闭 井孔倾斜度 出水含沙量 井内沉淀物高度
机井单元工程施工质量评定表
单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 检验项目 合格 1 主 控 项 目 井壁管、滤水管、砾料等质量 井位、井深和井径 洗井 机井出水流量 下管 优良 质量标准 单元工程量 施工单位 施工日期 年 月 日-- 年 月 日 检查（测）记录 或备查资料 合格数 合格率 名称 符合规范规定和设计要求 符合设计要求 洗井犯法、抽水程序符合规范要求 不小于设计出水流量 清孔、滤水管长度及下管保护、连接及密封质量符合规范要求 连续均匀沿管四周填入，填入量符合计算体积 允许偏差：允许偏差：±300mm ±200mm 符合设计和规范要求 允许偏差：≤2° 允许偏差：≤1° 2 3 4 1 2 一 般 项 目 3 4 5 6 7 填砾 滤水管安装位置 井口封闭 井孔倾斜度 出水含沙量 井内沉淀物高度 小于1/20000体积比 不大于设计井深的5% 施工单位 自评意见 主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %且不合格点不集中分布。 单位工程质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日 经查验相关检验报告和检验资料，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %,且不合格点不集中分布。 单位工程质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日 监理单位 复核意见 注1：对关键部位单位工程和重要隐蔽单元工程的施工质量验收评定应有设计、建设等单位的代表签字，具体要求满足SL 176《水利水电工程施工质量检验与评定规程》的规定。 注2：本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算的依据。