杭金衢高速公路拓宽工程环境保护监理计划
第八节 环境保护监理用表
1、
环保技术交底记录表式（附表一）；
2、 环境保护措施落实情况表（附表二）；
3、
地表清理与掘除检验报告表（附表三）； 4、 取（弃）土场变更审批表（附表四）；
5、 取（弃）土场整治恢复检验报告单（附表五）； 6、 施工临时用地计划审批表（附表六）；
7、 施工临时用地整治恢复检验报告单（附表七）； 8、 施工临时用地恢复情况一览表（附表八）； 9、
现场环境质量监测结果报告单（附表九）；
10、 拌和场（预制场）环保设施检验报告单（附表十）；11、
工程环保事故报告单（附表十三）；
12、 工程环保事故处理方案审批表（附表十四）。
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附表一 环保技术交底记录
项目名称： 编 号： 单位名称： 浙江公路水运工程监理有限公司 合同段： 交底工序或 工程名称 参加对象及人数 交底地点 交底时间 年 月 日 共 人 交底人 记录人 交底内容摘要：（详细书面材料可附后） 主要危险因素、危险特征及防范措施： 参加人员签名： 记录人签名：
注：参加人员签名可用签到单位附件
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附表二 环境保护措施落实情况表
监理单位：浙江公路水运工程监理有限公司 合同段： 起止时间：
采取保护、消主要控制里单项环境影响类别及名称 除或减缓的达到的效果 备注 程、位置名称 主要措施 耕地等土地保护（临社会 时用地合理利用与 环境 恢复） 保护 文物古迹保护 公路两侧界 （红线）内 水土 施工便道及 生态 流失 预制场地 环境 取、弃土（渣） 保护 场地 水资源利用与保护 野生珍稀动植物的 种类及保护 环境空气尘埃空气污染 质量保护 原材料堆放与仓储 机械施工噪声 环境噪声爆破施工 与施工安噪声及振动 全 安全警告 标识与标牌
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附表三 地表清理与掘除检验报告表
项目名称：_______________________ ____ _
承包人： 合同号： 监理人： 编 号： 致 （监理办） ： 我部业于 年 月 日至 年 月 日完成了桩号 路段地表清理与掘除施工。 请予检验。 项目环境负责人（签字）： 年 月 日 项目经理（签字）： 年 月 日 专业监理工程师意见： 专业监理工程师（签字）： 年 月 日 监理办意见： 总监理工程师（签字）： 年 月 日 浙江公路水运工程监理有限公司
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附表四 取（弃）土场变更审批表
项目名称：_______________________ ____ _
承包人： 合同号： 监理人： 编 号： 致 （监理办） ： 我单位根据工程实际情况，现需对取、弃土场的位置进行变更，请给予审批。 附件：施工取、弃土场变更申请报告（1.工程概况；2.设计土石方调配计划及取、弃土场规划情况；3.申请变更取、弃土场周围环境概况及取、弃土石方量；4.施工期间取、弃土场拟采取的保护措施；5.施工结束后拟采取的恢复措施；6.附件：（相关照片） 项目环境负责人（签字）： 年 月 日 项目经理（签字）： 年 月 日 专业监理工程师意见： 附件：取、弃土场变更申请审查意见 专业监理工程师（签字）： 年 月 日 监理办意见： 总监理工程师（签字）： 年 月 日 浙江公路水运工程监理有限公司
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