杭金衢高速公路拓宽工程环境保护监理计划
附表十 拌和（预制）场环保设施检验报告单
项目名称：_______________________ ____ _
承包人：_______________________ ____ _合同号：______________________ 监理人：__________________________ 编 号：_____________________ 致 （监理办） ： 我部业已完成 拌和场（预制场）环保临时设施的建设工作。 请予检验。 附件：1、拌和场（预制场）环保设施检验记录 3、 环境负责人（签字）： 年 月 日 项目经理（签字）： 年 月 日 专业监理工程师意见： 专业监理工程师（签字）： 年 月 日 监理办意见： 监理工程师（签字）： 年 月 日 本表由承包人在开工前填报，一式二份，监理人签收后归档保存。
拌和场平面布置示意图 浙江公路水运工程监理有限公司
25
杭金衢高速公路拓宽工程环境保护监理计划
附表十一 工程环保事故报告单
项目名称：_______________________ ____ _
承包人： 合 同 号： 监理人： 编 号： 致 （监理办） ： ______年____月__ _日______时在______________部位（详见设计图纸______________），发生环保事故，报告如下： 1、问题（事故）经过及原因的初步分析： 2、造成损失及人员伤亡： ３、补救措施及初步处理意见： 待进一步调查后，再另作详细报告。 项目环境负责人（签字）： 年 月 日 项目经理（签字）： 年 月 日 监理办意见： 专业监理工程师（签字）： 年 月 日 总监理工程师（签字）： 年 月 日 发包人意见： 负责人： __________________________ 抄报： 本表由承包人填报，一式四份，建设、监理、施工、设计单位各一份，重大事故报当地环保主管部门。 浙江公路水运工程监理有限公司
26
杭金衢高速公路拓宽工程环境保护监理计划
附表十二 工程环保事故处理方案审批表
项目名称：_______________________ ____ _
承包人：_______________________ ____ _合同号：______________________ 监理人：__________________________ 编 号：_____________________ 致 （监理办） ： _______年____月____日_______时在_____ _____部位（详见设计图纸__________），发生的污染事故，已于____月____日提出《工程环保事故报告单》。现提出处理方案，请予审查。 附件： 1、工程环保事故详细报告 2、工程环保事故处理方案 项目环境负责人（签字）： 年 月 日 项目经理（签字）： 年 月 日 监理办意见： 专业监理工程师（签字）： 年 月 日 总监理工程师（签字）： 年 月 日 发包人意见： 负责人（签字）： 年 月 日 抄报： 本表由承包人填报，一式四份，发包人、监理、设计、承包人各一份，重大事故报当地环保主管部门。
浙江公路水运工程监理有限公司
27