杭金衢高速公路拓宽工程环境保护监理计划
附表五 取（弃）土场整治恢复检验报告单
项目名称：_______________________ ____ _
承包人：_______________________ ____ _合同号：______________________ 监理人：__________________________ 编 号：_____________________ 致 （监理办） ： 我部业已完成 取（弃）土场整治恢复。 请予检验。 附件： 项目环境负责人（签字）： 年 月 日 项目经理（签字）： 年 月 日 专业监理工程师意见： 专业监理工程师（签字）： 年 月 日 监理办意见： 总监理工程师（签字）： 年 月 日 本表承包人专用，一式二份，监理人签收后归档保存。
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附表六 施工临时用地计划审批表
项目名称：_______________________ ____ _
承包人： 合同号： 监理人： 编 号： 单位工程名称 临时用地用途 致 （监理办） ： 我部根据施工进展情况，现需征用施工临时用地，请给予审批。 附件：施工临时用地计划（1.工程概况；2.临时用地位置、数量及使用计划；3.临时用地环境概况；4.施工期对周边环境的影响和拟采取的环保措施；5.使用前的原地形、地貌、植被状况的影像及文字资料；6.施工结束后拟采取的恢复措施；7.附件：相关部门审批手续、临时用地协议以及相关照片） 项目环境负责人（签字）： 年 月 日 项目经理（签字）： 年 月 日 专业监理工程师意见： 附件：施工临时用地计划审查意见 专业监理工程师（签字）： 年 月 日 监理办意见： 总监理工程师（签字）： 年 月 日
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附表七 施工临时用地整治恢复检验报告单
项目名称：_______________________ ____ _
承包人：_______________________ ____ _合同号：______________________ 监理人：__________________________ 编 号：_____________________ 致 （监理办） ： 我部业已完成 土地整治恢复。 请予检验。 附件： 项目环境负责人（签字）： 年 月 日 项目经理（签字）： 年 月 日 专业监理工程师意见： 专业监理工程师（签字）： 年 月 日 监理办意见： 总监理工程师（签字）： 年 月 日 本表承包人专用，一式二份，监理人签收后归档保存。
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附表八 施工临时用地恢复情况一览表
项目名称：_______________________ ____ _
承包人： 合同号： 监理人： 编 号： 序号
项目环境负责人（签字）： 年 月 日
项目经理（签字）： 年 月 日
临时用地名称 地点 恢复措施 备注 浙江公路水运工程监理有限公司
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附表九 现场环境质量监测结果报告单
项目名称：_______________________ ____ _
承包人： 合同号： 监理人： 编 号： 工程名称 监测时间 监测人员 环境监测结果： 年 月 日 监测地点（桩号） 监测因子 监测方法 国家环境标准和要求： 超标原因分析及应采取的措施： 监测人员（签字）： 年 月 日 专业监理工程师意见： 专业监理工程师（签字）： 年 月 日 监理办意见： 总监理工程师（签字）： 年 月 日
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