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管理，各车间各部门不得擅自备用，并进一步加强检查和维修，建立台帐和使用制度。
②加大安全培训教育力度。针对职工中存在的自我保护能力差和个别职工遵章守纪的意识不强，各车间分别组织职工安全培训，进一步学习厂规厂法，安全管理制度，操作制度，岗位责任制，并要有针对性的组织安全考核，提高职工的安全意识和自我保护能力，杜绝违法违纪行为。
③加强特殊工种作业人员的安全管理，严格作业人员的防护用品的穿戴。
④认真组织开展全厂性的安全大检查，有针对性的解决设备、电器等隐患问题，严格工艺纪律和劳动纪律，严格查处违章违法人员。
电源线长度不够 接线时不慎触电死亡
１、事故经过
1989年2月28日12时30分，某单位带工组长甲，在与本组工人乙等四人使用Z81-4型自吸泵，自西向南抽水喷浇西滩坨地作业中，由于水泵电源线不够长，甲等人将水泵移至南侧位置。甲在倒接水泵电源石板闸相序时，触及电气装置裸露的带电部分，造成甲触电倒地，经抢救无效死亡。
２、事故原因 直接原因：
①防护装置有缺陷，绝缘不良。电气装置带电部分裸露。
②操作错误，忽视安全。甲在倒接水泵电源石板闸相序时，忽视安全，未关闭电源。 间接原因：
教育培训不够，缺乏电气安全操作技术知识。 ３、整改措施
①深入开展安全教育活动。组织职工重新学习有关劳动保护法规、安全生产责任制和安全生产有关常识，并进行严格的考核。克服麻痹思想，增强职工遵章守纪的自觉性和自我保护能力。每个职工都要重新修订个人安全保证书。同时针对工人安全素质较低的状况，举办安全用电学习班，为每个原盐小组培养一批安全用电骨干。
②停产整顿，边学习、边整改、堵漏洞，进一步加强班组的安全建设，完善基础，把安全工作落实到每台设备、每个操作人，使安全工作确实得到加强。
三相刀闸缺少护盖 触电坠落死亡
１、事故经过
1980年6月5日8时25分，某建筑公司加工厂电工甲在铆焊工段天车上作业，因用临时安装的三相刀闸代替转换开关使用，且该三相刀闸缺少上护盖，使一次部位（螺丝刀接点和刀口座）裸露，在作业中甲不慎触电，失去平衡，从7米高处坠落地上，经抢救死亡。
２、事故原因 直接原因：
防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷。临时代替转换开关安装使用的三相刀闸，缺少护盖（上盖），使防护装置缺乏（电气装置带电部分裸露），形成了触电条件，且天车无护栏。
间接原因：
①安全操作规程不健全。该公司的电气安全操作规程中，高处电气作业操作规程不健全。
②没有或不认真实施事故防范措施。加工厂安全管理执行制度不严格，没有认真实施事故防范措施，现场检查和监护不到位。
３、整改措施
①组织学习各项规章制度，讨论和修订有关的安全技术操作规程，对电工进行考核，凡不合格者，一律不准独立作业，并吊销其操作许可证。
②根据公司施工现场情况，结合建筑安装施工的有关规程，制定出适应公司登高作业的安全操作具体规程。 ③检查安装天车检修用的上下扶梯，辅设检修通道，并做好防护。
④各厂、队设专职安技员，免去其他兼职，以使其专心致志的做好安全生产工作，并实行公司、厂、队、班组定期安全检查日活动。
⑤广泛发动职工，开展查事故隐患的活动，重点查思想、查制度、查隐患，制定整改措施，落实到基层，落实到人，限期完成。
电焊手套破损 触电身亡
１、事故经过
1992年8月4日（厂公休日）16时40分，某厂一车间保全组上中班做例行设备检修。班长甲分配保全工乙、丙、丁三人检修2×5m平板硫化机，并更换压兰已折断丝对两条。因丝对已经折断在丝空内，三名保全工就准备用M12螺丝点焊在原丝对上以便带出。丙坐在硫化平板金属水管上，右手持焊钳，左手持电焊条正要夹焊条时，突然触电。经现场人员进行急救，后又及时送到医院，经抢救无效死亡。
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２、事故原因 直接原因：
①操作错误，忽视安全，忽视警告。丙在未取得劳动部门颁发的特殊工种作业证的情况下进行电焊作业，属于违章操作。操作时由于操作不当，忽视安全，丙把工作回线挂在高压阀门听子上，身体坐在金属水管上，未采取任何绝缘措施，使身体处于不绝缘状态。
②生产（施工）场地环境不良，现场狭窄且潮湿；
③个人防护用品存在缺陷，丙的电焊手套左手食指、右手中指已破损并且潮湿；工作服由于天气气温高，湿度大，也已出汗潮湿，降低了绝缘性能。
④防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷。电焊机未安装漏电保护器。 间接原因：
没有或不认真实施事故防范措施。虽然当时电焊机二次线电压较低，但在特殊环境下，作业也会造成触电。作业环境未采取可靠的安全防护措施。
３、整改措施
①对特殊工种作业人员严格执行持有劳动部门颁发的特殊工种操作证和厂安技部门颁发的作业证方可独立操作的“双证上岗制度”。
②对特殊工种作业人员进行一次专业安全技术知识培训和考核。
③对特殊工种作业人员进行一次体格检查，对不适应本岗工作人员予以调离。
④电焊机一次线接线安装防护罩，对电焊机一次线、二次线出线端子进行一次检查，作好接零保护。 ⑤对全厂手持电动工具及移动式电器设备安装漏电保护器。
⑥加强对作业现场和劳动保护用品，正确使用的巡视检查。并作为日常工作长期坚持下来。 ⑦对全员职工进行一次安全用电教育，严禁擅自乱动电器设备，严禁非专业人员从事电气作业。
⑧在存在高度触电危险的环境中进行电焊时，采取有效的安全防范措施，采用特殊结构的安全焊钳或熄弧自动断电装置，以避免触电事故的发生。
电工巡视检查 不慎触电死亡
１、事故经过
1990年11月14日10时30分，某分厂电工班班长安排电工甲去五、七组的闸箱巡视检查有无破损，甲去后长时间未见其回来，电工班班长便派人员寻找，12时左右有人发现其倒在终点杆南侧，已经死亡。（从现场分析，钢心铝裸线与380伏闸箱电源绝缘引线包布处接触，致使钢心铝裸线带电，甲触及导电体死亡）
２、事故原因 直接原因：
①设备、设施有缺陷，绝缘强度不够。闸箱电源引线老化，防护绝缘有缺陷，致使与钢心铝裸线带电。 间接原因：
①教育培训不够，缺乏安全操作技术知识。电工安全意识不强，缺乏基本的安全防护技能；
②该单位安全管理工作存在漏洞，日常对现场缺乏检查，不认真实施事故防范措施，对存在的事故隐患估计不足。 3、整改措施
①加强安全生产管理，严格落实安全生产责任制；
②对从业人员进行一次安全教育和培训，提高安全意识和安全操作技能，杜绝盲目作业和违章操作行为； ③针对电气安全管理，制定落实安全技术防范措施，加强日常的巡视检查及时消除事故隐患； ④进一步完善电气安全技术要求，加大安全投入。
电气维修清扫 电工触电身亡
1、事故经过
2004年7月2日15时20分，某厂35KV变电站做预防性试验，全厂停电对变电室进行清扫。因清扫后检查过程中发现某装置变电室 2－7#柜清扫不彻底。随即监护电工乙拉下1＃10KV进线柜开关，并悬挂“禁止合闸”警示牌，又在2＃柜内封挂地线一组。安排重新清扫2－7#柜。并重新下达二次清扫工作票，由电工甲、乙、丙执行。工作负责人（监护人）甲在配电室旁休息室（距1＃进线柜10m）按工作票口头向乙、丙交待重新清扫2－7#柜之后，乙在前，甲、丙随后走出休息室，在低压室门口（出休息室3米），甲了解由于电柜较高，即回休息室取椅子。当其回到低压室门口（距1＃柜8m左右），发现丙已经误入1＃10KV进线柜并触电，现场人员立即对丙采取急救措施，送医院后经抢救无效死亡。
2、事故原因 直接原因：
①操作错误，忽视安全。丙在工作负责人（监护人）甲按工作票布置工作后，执行变电室高压柜二次清扫工作时，没有按照工作票要求（清扫2－7号柜），爬上1号柜被10KV高压电击倒。
②防护、保险、信号等装置有缺陷，现场缺少安全标志。二次清扫作业虽然拉下1号10KV进线柜隔离开关（此柜下口带电），并悬挂“禁止合闸”安全警示牌（保护2－7号柜断电），但未悬挂“高压有电，禁止入内” 标示牌且没有加设临时遮拦，。
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间接原因：
教育培训不够，缺乏安全操作技术知识；对现场工作指导错误。现场监护人员没有尽到职责。 3、整改措施
①加强电气专业维护运行安全教育培训，组织电仪人员认真学习《电气安全工作规程》，进一步增强电仪专业人员安全作业技能和自我保护安全意识，严格落实电气作业安全监护和各项防范措施。
②进一步完善车间变电室高压柜防护措施，高压进线柜安装锁具，并设置防护栏杆。
③加强电气维修作业安全警示，电气检修时，配电盘悬挂和工作内容相符的安全警示标示牌。
④立即在全厂范围内开展一次专题安全教育培训，举一反三检查各类事故隐患，对检查发现的生产安全隐患登记备案，认真落实整改措施,防止重复事故发生。 六、淹溺
驾驶不当 车翻盐沟
1、事故经过
1996年3月7日11时25分，某厂职工甲驾驶四轮车在小组西滩从事压实坨地作业。作业过程中，甲驾驶轧池机采用转圈的方法，逆时针方向转压坨地，档位选择在二档低位，时速为每小时7公里。甲驾驶轧池机朝北左拐弯时，由于操作不当，拐弯角度过大，轧池机右侧轮驶出坨外，造成车身向盐沟方向倾斜，当时西北风6级，阵风9级，风向与车倾斜方向一致，致使轧池机翻入盐沟内，甲被轧池机压在沟里。同组工人乙发现轧池机翻在沟里，立即喊人抢救，当将其从沟底救出，甲已溺水窒息死亡。
2、事故原因 直接原因：
甲本人操作不当，在轧池机距坨地较近的情况下，拐弯角度过大，轧池机与坨地边缘安全距离不够，致使车轮驶出坨外，翻入盐沟。
间接原因：
天气条件差，西北风较大（发生事故时平均风力为6级，阵风9级），且风向恰与车身倾斜方向一致。 3、整改措施
①加强职工的安全教育培训，组织职工重温安全法规和本岗位安全操作规程。对轧池机、活碴机等特殊设备的操作人员进行安全技术培训，严格考核，不合格者，一律不准上岗操作。
②立即开展全员安全教育（包括各级管理人员）认真学习本岗位工艺操作规范、安全操作规程和安全生产责任书。认真搞好安全检查，发现隐患，及时解决，消灭死角。
③在调查研究的基础上，结合生产实际，进一步完善恶劣天气作业生产有关措施和规章，就现场行车安全距离作出规定，对其他露天作业也要采取相应的安全保证措施，并结合历年来有关事故教训，组织职工学习对照检查存在的问题，吸取教训。
防护装置缺乏 健康因素诱发
1、事故经过
1980年11月28日16时30分，某厂水泵工甲在污水站下池打捞榔头时，因阵发性高血压发作，突然倒在池子里，几分钟后不醒人事，因现场无其他人员未能及时救护，后他人发现后送到医院，经抢救无效死亡。
2、事故原因 直接原因：
①防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷。在池子周围未安装防止人、物掉入池中防护栏、板。 ②职工甲本人下池后阵发性高血压发作倒入池内造成溺水。 间接原因：
劳动组织不合理。在水泵工下池打捞榔头时，现场无其他人员，未能实现及时救护。 3、整改措施
①安装防护装置，防止人掉入池内加了防护板。
②建立职业健康查体制度和档案。企业在日常的安全管理工作中应及时掌握职工的身体状况，适时调整工作。避免从事禁忌性劳动，防止意外事故的发生。
七、灼烫
视镜长年腐蚀冲刷减薄 突然爆破物料喷出伤人
1、事故经过
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1989年9月3日11时50分，某厂草酸钠车间一名操作工到三楼查看大蒸发器能否放料，正在通过视镜观看时，因视镜爆破造成带碱的高温甲酸钠物料喷出，将操作工烫伤，后经抢救无效死亡。
2、事故原因 直接原因：
设备、设施、工具、附件有缺陷（机械强度不够），发生事故时，生产控制条件处于正常状态，经分析认为，因含碱物料的腐蚀冲刷，造成视镜只有5mm厚，已不能承受住0.2-0.3Mpa的蒸汽压力，致使视镜爆破，是造成此次事故的直接原因。
间接原因：
①技术和设计上有缺陷。机械设备、仪器仪表等的设计和材料使用存在问题。厂在设备管理方面对视镜缺乏足够的认识和重视。故而对视镜使用更换周期及更换下来的视镜进行检查等未做明文规定，对视镜的选材上由于几十年来都用同样的视镜，在使用中未出现过冲刷腐蚀如此严重和爆破事故，导致思想麻痹，只凭经验和惯例对视镜进行更换和使用，缺乏严细管理办法。
②缺乏或不懂安全操作技术知识。由于对视镜缺乏足够重视，所以在扩大生产能力时工程技术人员提供给设计部门的设计依据仍按老设备类型提供，对蒸发器内物料介质只提供为甲酸钠水溶液，对其中含有氢氧化钠、碳酸钠等没有文字加以详细说明，只是在与设计部门交涉时，口头上对蒸发器物料介质进行了叙述，而对视镜材质选择上缺乏认识，更没有意识到该蒸发器在扩大生产能力时物料腐蚀，冲刷增强，使视镜加速减薄。在视镜选材和防腐上缺乏科学性和严密性。
③教育培训不够，安全意识薄弱。车间级安全教育不深入，车间岗位操作记录不完整，不全面，有的不能反映出设备安全运转情况，基础管理不扎实。
④没有或不认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力。厂自89年以来连续发生三起烫伤事故，虽做了分析，但未引起高度重视，安全教育和安全管理制度不严格，在抓安全生产上缺乏主动性和预见性。
3、整改措施
①对全厂所有蒸发器的视镜处，装上聚碳玻璃屏障，搞好二次保护。采取视镜外辅加一层聚四氟乙烯膜防止腐蚀，建立每半月测厚一次和定期更换制度。为避免重复事故发生，检查整改对凡不便于工人操作和危及安全的设备、电器、辅助设施按国家标准进行整改，给操作工人创造一个良好、安全的环境。
②以事故为教训，深刻反思，从管理入手，着重加强基础管理、设备管理、仪器仪表及安全附件维护保养，在建立和完善规章制度的基础上，注重抓好落实。
③在厂内安全教育培训考核中注重提高职工的安全素质、安全思想、安全意识、安全技能，增强自我保护能力。
防护缺乏操作不当 不慎掉入铅罐烫伤
1、事故经过
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1990年5月26日15时15分，某厂负责1-4酸化罐的操作工甲发现2酸化罐带水带不上来，负责5-7酸化罐的操作工乙知道后，便去楼下回铅罐处去堵皮帘子。乙爬到回铅罐上用手在调整皮帘子过程中，不慎掉入回铅罐内，造成烫伤（当
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时罐内有75C热水，水中含有铅,硫酸镁等物质，PH4.3，此回铅罐系8m/m聚乙烯塑料板制成，罐体直径1.75米，高1.35米，水深1.10米）。乙烫伤后自己爬出回铅罐后，回到二楼操作台休息室，当班长等人发现乙下半身全湿透了。经询问才知乙掉入回铅罐内，于是把他扶下楼梯，去厂保健站进行处理。由于烫伤面积较大（面积为70%；深度1~2度），保健站立即组织人送往专业医院进行治疗和抢救。经过13天的积极治疗和抢救无效死亡。
2、事故原因 直接原因：
① 防护装置缺乏，设备存在隐患。由于对诸如此类敞口设备缺乏严格的管理和具体要求，因主要考虑散热问题，设计中也没有加盖子，造成存在设备隐患。
②操作错误。没有使用常用的工具去拨动皮帘，而是爬到回铅罐上用手来调整皮帘子。未采取防护措施，不慎掉入回铅罐内。
间接原因：
①安全操作规程、制度不健全、不完善。从1989年以来，厂里虽然对各工段的安全技术规程和有关安全管理制度进行了修改和补充，但对那些不具体设专人管理的设备，尤其是敞口设备忽视了建立必要的安全管理制度，在处理带水皮帘子的方法上沿用了习惯方法未做规定。对诸如草酸车间回铅罐之类的敞口设备和不具体设专岗及工人很少去的地方，在建章建制中，虽然也采取了一些措施，但未全面、全员、全过程采取针对性措施。
②教育培训不够，安全教育不扎实、不落实。厂内虽然多次开展了各种安全教育，但没有把安全教育做实，没有把安全教育同安全整改、建章建制、严格管理结合起来，而是“头痛医头、脚痛医脚”，安全教育处于一般化，对如何提高安全素质、安全意识和自我保护能力教育不深、不细、不扎实。
3、整改措施
①在全厂开展发动群众，揭露管理上的问题，深查、细找各岗位、各部门不安全隐患和缺少必要的管理制度的大检查活动，并逐台、逐个进行检查，对查出的问题逐级监督落实整改，堵塞各种不安全因素。
②对那些具体不设岗位，但又有工人有可能去操作的地方、设备、容器等制订出针对性安全管理制度、规程，做到有章可循。
③以此事故为教训，对全厂所有敞口设备、地池（槽）和容易发生事故的地方进行认真检查，该加网（盖）的加网（盖），对不可能加装的，采取其他防护办法，并登记造册，落实到部门。 内部资料 - 13 -
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④在企业管理上树立严细作风，结合实际，从管理上入手，按谁主管、谁负责的原则，制定一套切合实际的企业安全生产管理制度。
⑤对年龄较大、身体状况不好和对从事本岗位工作有禁忌症的人员，作好思想工作，调换调离现岗，安排适当工作，以防发生意外事故。
作业指挥协调错误 检修过程放水烫伤
1、事故经过
1997年4月30日14时30分，某厂检修焦油蒸馏釜时，某班班长甲按方案开蒸馏釜下排放口，又进行了氮气置换后从蒸馏釜上排放口进一步卸压。职工乙即通知维修工分别拆人孔盖和给该设备相连的5条管道加隔离盲道。以上工作做完后，打开消防水龙带截门，用消防水龙带从人孔处给蒸馏釜内冲水半小时停水。后焦油蒸馏釜底的二氯乙烷（达到沸点后）与水从人孔喷出。在场的甲、乙、丙、丁、戊等人全部被热水烫伤，其中丁被气浪推下平台，掉下途中被铁管担了一下，摔到石板地上，造成下腭骨，股骨粉碎性骨折，经抢救治疗无效，七天后死亡，另外4人重伤。
2、事故原因 直接原因：
①指挥错误，忽视安全，忽视警告。人为停水，未停蒸汽，致使缸内温度升高，达到二氯乙烷沸点，造成二氯乙烷沸腾，从人孔处喷出，造成事故。
②在必须使用个人防护用品用具的作业或场所中，忽视其使用。 间接原因：
①对现场工作指导错误，工作票制度执行不严。
②教育培训不够，各类人员安全管理、安全教育不到位，职工的自我保护能力差。
③技术和设计上有缺陷，工业构件、建筑物、维修检验等的设计和材料使用存在问题，平台护栏不达标。 3、整改措施
①加强生产检修统一指挥，协调各工种之间的协作，强调非工艺操作人员进入现场作业必须在办理各种作业证后，并征得工艺操作人员许可的情况下，方可作业，工艺操作人员要时刻在现场配合检修人员的作业。
②进一步落实检修操作票制度，检修内容、注意事项、工业处理状况填写清楚，供应处理执行人签字。检修后，检修人签字，验收人签字。工艺处理状况以及各项安全措施执行状况由工段长、安全员分别检查、监督。
③检修作业制定相应安全方案或制度，进一步完善岗位责任制，上一级指令的完成，必须由专人负责执行，并得到确认。
④按照规范标准完善工作平台防护栏杆和配备个人防护用品。
缺乏联系和检查 检修清理被烫伤
1、事故经过
1961年6月8日22时40分，某车间清理班单元组长甲在清理蒸馏塔时，在没有与司塔工联系和检查的情况下，与清理工乙开始将南面人门盖四周的螺丝全部卸下，之后，甲警告乙躲开，其本人站在人门盖的开启迎面，用1.5m长的铁撬棍用力撬，人门盖在启动后，并受塔内压力，突然全部打开，塔内涌出大量的约100度以上的液水，甲立即被冲倒，自己便由塔缝爬出。后被送医院抢救，因烫伤面积过大，被诊断为烫伤面积在98%以上，6天后死亡。
2、事故原因 直接原因：
① 在必须使用个人防护用品用具的作业或场所中，忽视其使用。 间接原因：
①安全操作规程不健全。 ②对现场工作缺乏检查。 3、整改措施
①全面修订安全技术操作规程，严格落实岗位安全责任制，并组织测验。
②建立主要设备、管线停开挂牌和标号制度和施工联系卡片，设备检修验收单，重点设备非计划检修紧急通知单等制度。
③配备使用适用的个人防护用品用具。
设计检修缺陷 防护不当烫伤
1、事故经过
2005年9月14日11时40分，某厂一车间生产装置蒸发系统试运行。由于试车不正常，停止试车。当班负责人甲（生产科长）等人关闭了蒸汽节门和进料阀门，打开排料阀排料，交接班前向副厂长乙汇报试车不正常情况。乙向车间主任丙布置检修工作，让车间安排人打开装置上一检查孔排料，查明原因。操作工丙、丁和两名临时工到三楼检查孔处（检查孔为圆形，直径32厘米，下边缘距操作平台1.8米），将检查孔12条螺栓逐步缓慢松开，这时有少量卤液体流出。一段时间后发现卤液很少流出，便认为卤液流尽，丁用梅花扳手套住检查孔下放最后一颗螺母，把一块长2米，宽1米的塑料瓦
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