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楞板放在身前做防护，站在距离检查孔2.4米处，用直径20毫米铁管扳动扳手卸螺母，螺母卸掉后，一股夹气热卤涌出，丁被烫伤。经7天抢救治疗无效死亡。
2、事故原因 直接原因：
①设备、设施有缺陷。设计不当，结构不合安全要求。
②个人防护用品用具——防护服有缺陷。所用的防护用品、用具不符合安全要求。 间接原因：
①技术和设计上有缺陷，机械设备、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计和材料使用存在问题。 ②对现场工作缺乏检查。
③教育培训不够，缺乏安全操作技术知识。 3、整改措施
①全面检查分析该设备循环系统以及试运行过程中的运行记录、技术数据，找出形成气阻造成卤液突然涌出的原因。 ②重点进行专业技术培训，避免经验主义。
③配备和教育职工正确穿戴合格的劳动防护用品。 ④进一步完善安全操作、工艺规程。
⑤加强对新建项目试运行期间安全监督检查。 八、火灾
乙炔站设备存有缺陷 电石加入蒸发器起火
1、事故经过
1963年7月27日9时12分，某厂乙炔站加料工甲开动2号发生器，9时45分甲去三楼加料，在将电石加入2号发生器时，发生爆炸起火。班长乙在二楼正在填写操作记录，听到三楼巨响，第一个跑上三楼，但三楼一片黑烟和火，看不清里面，就下楼报火警，待把火扑救稍微小些的时候，发现甲躺在1号发生器加料漏斗的南侧地上，身上还有火，后送往医院因伤势严重死亡。
2、事故原因 直接原因：
设备、设施、工具、附件有缺陷。 间接原因：
①机械设备、工艺过程、操作方法等存在问题。 ②教育培训不够，缺乏或不懂安全操作知识。 ③加强应急救援预案组织演练。 3、整改措施
①加强设备技术管理。
②加强安全教育，提高职工的安全意识。 ③应急救援预案定期组织演练。
照明灯具不防爆 造成石油气爆燃
1、事故经过
1965年12月7日17时05分，某厂防腐车间下放干部甲在给盐酸罐挂胶工作时，24伏100W不防爆的照明灯突然落地摔毁打起火花，燃着滴落在罐口的胶浆，火焰进入罐内，又将罐内挥发出来的石油气燃着。当场烧伤在罐内挂胶的甲，后经抢救无效死亡。
2、事故原因 直接原因：
①照明灯具不防爆。 ②冒险进入危险场所。
③生产（施工）场地环境不良。 间接原因：
①教育培训不够，缺乏或不懂安全操作知识。 ②没有实施事故防范措施。 3、整改措施
①易燃易爆场所必须使用相应防爆电气设备工具。 ②加强全员安全教育，提高每个职工的安全意识。 ③应急救援预案定期组织演练。 ④加强狭小作业空间通风措施。
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九、高处坠落
清理吊石罐 落入罐坑底
1、事故经过
1982年1月23日9时30分，某厂白灰车间吊石机岗位操作室内操作工乙发现操作盘总电门指示灯开开停停，当即下楼去配煤工甲所在的操作岗位联系查看，走到＃1窑底跟前时，突然听到甲在罐坑内发出的呼救声，循声到罐坑前，发现甲仰面躺在罐坑内，头部枕在罐坑的东面洋灰台上，身体则在压杠下面，经呼救后来现场的人从罐坑下将甲背出来，送往医院抢救无效死亡。
2、事故原因 直接原因：
①操作错误，忽视安全，忽视警告，冒险进入危险场所。作业人员事先未与吊石工或司炉工联系，未采取任何安全防范措施，即单独一人清理吊石罐和罐坑。按照规程要求，如下坑去清理或取物，应在吊石花架上安放安全杠，现场花架上并未安放安全杠。
②防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷。 间接原因：
①教育培训不够，缺乏或不懂安全操作技术知识。作业人员没有认识到该作业行为的危险性。 ②劳动组织不合理，该作业存在一定危险性，作业过程应有人监护。
③没有落实事故防范措施，作业人员在没采取任何防范措施的情况下，进入危险区域作业。 3、整改措施
①召开事故现场会，分析事故原因，认真吸取事故教训，组织开展生产安全大检查，查找生产过程中存在的问题，及时查处事故隐患，确保生产安全。
②改进罐坑作业安全防护装置，设置连锁保护装置，落实本质安全防范措施。
③加强安全培训教育，提高职工遵章守纪自觉性，促进各项规章制度的贯彻落实。严格落实特殊工种上岗资格培训教育制度，做到先持证后上岗。
④根据岗位作业特点，重新核对配备作业人员数量。
⑤无论何种作业，凡有二人以上参加，必须指定一人负责安全。
登高拆除架空线路 坠落地面导致身亡
1、事情经过
1984年5月16日上午，某厂所属建筑施工公司接到一拆除现场架空线路的任务。在经过现场查看并决定了施工方案后，由电器维修班班长甲带领全班将所用之材料、工具运抵施工现场准备立杆。但由于没有钢铰线无法打拉线，此时甲和技术员乙发现某路段上有一根电杆上面有无用的钢铰线，于是决定下午将其剪下来，用到印刷厂的供电线路上。下午班长甲准备了大克丝剪，以便剪钢铰线。电器维修工丙接到剪下钢铰线的任务并取来安全带后，迅速到了作业岗位，拿上大克丝剪背上安全带，马上就上杆子。该杆子为12米水泥杆，上有横梯，杆上有专项的架空讯号电缆一条，并有一个电话线用的立式分线盒。当上到第8登横梯时，丙大喊“哎呀，可电死我了！”，喊了数声。此时甲尚未走到杆下，即说：“稳住了”，丙就站了一下，甲就说：“不行就下来吧！”此时丙往下下了一登梯子，就摔下来了，摔在杆子的南侧正好是柏油马路，丙送到医院后因抢救无效死亡。
2、事故原因 直接原因：
①操作错误，忽视安全，电器装修队队长甲是死者的师傅，是现场的唯一监护人，没有进行认真履行自己的职责。 ②在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中，忽视其使用。电器维修工丙在进行工作时，没有戴安全帽和手套就进行高空作业。
间接原因：
①教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识。公司领导忽视组织发展快，职工队伍在2年内迅速发展到1300人的特点，在安全教育上不够经常，存在死角，对安全工作的检查与督促不够深入，发挥安全组织的作用不得利，是造成事故发生的思想根源和组织根源之一。
②电器装修队队长在部署任务时，没有很好的部署安全工作，执行安全制度不严格，交代任务时不清，没有实施事故防范措施，对安全存有麻痹思想。
3、整改措施
①进一步完善安全组织：为适应公司迅速发展人员不断增加的情况，决定进一步完善安全组织，将本公司各厂队的安全组织网进行一次全面检查，使不完善的完善起来，没建立的建立起来，做到厂，队，班，组，店都有安全负责人，分期分批的再进行一次安全制度的学习与贯彻，做到生产有人管，安全有人抓的局面，在工作上做到五同时，即：计划，部署，检查，总结，评比和安全工作。
②开展一次安全大检查，以次事故为教训，组织全公司的一次安全大检查，内容是：查组织，查思想，查隐患，查措施，通过大检查，使全公司的同志受到一次深刻的安全教育，做到组织健全，思想明确，隐患消除，措施得力。
③检查调整修改劳动保护用品发放标准，并强调按规定穿戴。
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电梯失灵 坠落死亡
1、事故经过
1996年4月2日14时50分，某厂三名助剂配料工甲、乙、丙和一名助剂配料替班工丁，上岗后用小车将桶装助剂
聚氯乙烯辛基酚醚（简称TX）通过电梯由一楼运到二楼熔融室。运到第十一桶时，电梯在二楼厂房停稳后，丙从轿箱内用小车将TX推出，丁在门厅西侧接应重车。甲没出轿箱继续操作电梯到三楼取油（修车用）。丙和丁将车推进熔融室卸下TX桶后，丁继续去一楼运TX桶 。因二楼电梯厅门敞开（此时轿箱却未停在该层），丁误认为厅门内有电梯，故倒行运桶上电梯时坠落到坑底，后经抢救无效死亡。
2、事故原因 直接原因：
①操作错误，忽视安全，忽视警告。助剂工甲长年从事该项工作，在操作电梯离开第二层继续上升时，违反了该单
位<<规程>>第三条中关于“厅轿门未完全关闭时电梯不能启动”之规定，在没有关闭厅门的情况下操作电梯上升。
②有分散注意力行为。助剂配料替班工丁，在进入轿箱前没有辨认轿箱是否停在该层，而是倒行误进入二楼。 ③设备、设施、工具、附件有缺陷。该电梯的轿门与厅门的电动连锁装置用小木版锁住造成连锁失灵。 间接原因：
①对事故隐患整改不力。电梯电动连锁装置失灵后，未能及时整改。
②未经培训，缺乏安全操作技术知识。电梯操作人员未经过特种作业人员教育培训，属无证上岗。 3、整改措施
①认真落实安全检查制度，对查出的隐患，现场定整改措施，定落实措施负责人，定完成日期。各级的安全检查整改有详细记录，从班组到厂部形成闭路循环管理，预防各类事故的发生。
②每月组织全厂职工学习一次化工部颁发的“安全生产禁令”和岗位安全操作规程，教育职工自觉遵章作业。 ③进一步明确职能人员的职责分工，严格执行上级部门的规定、规程。应持证运行的设备按规定检测核证，工人持
证上岗。
④进一步规范班组的安全活动，坚持班前讲安全，班中检查安全，班后总结安全，并有详细记录。
⑤各分厂每月对本单位安全生产状况进行一次全面评价，对评价出的危险因素，采取可行有效的整改措施，及时整
改隐患保障安全生产。
⑥对全厂电梯进行检修，检测达标后持证运行。电梯维修工持证上岗。按照特种设备管理规定，定期对电梯进行安
全检测。
擅自拆除窗栏杆 做卫生坠楼身亡
1、事故经过
2000年6月29日9时10分，某职工甲回到自己的办公室和同在一室办公的本车间劳资员乙一同擦试本室窗户玻璃（因劳资员办公地为该单位治安重点部位，故该车间按照治安管理规定，在该室窗户内侧安装了平面式护栏，但职工甲为擦窗外一侧玻璃方便，擅自将护栏部分钢棍上下两端锯断，留有擦玻璃时方便的上下约1米、宽为0.3米的豁口），甲从此处钻到窗外，站在距地面高度6米、宽为0.18米的窗户外沿擦试户上玻璃，当甲从窗外由东向西移动时，不幸坠落至办公楼旁的水泥地面上，被他人急送医院抢救，但因伤势过重，经抢救无效死亡。
2、事故原因 直接原因：
造成安全装置失效，拆除了安全装置。发生事故车间办公室均分布在车间总控岗位厂房的二层，该办公室窗户内侧安装了平面式护栏，职工甲为擦试玻璃方便，私自锯开三根栏杆。
间接原因：
①没有或不认真实施事故防范措施。车间为解决各室擦玻璃的安全问题，为各办公室配备了擦试玻璃专用的长把玻璃刷，但职工甲没有使用。
②教育培训不够，缺乏或不懂安全操作技术知识。车间对职能干部的教育、管理、检查、考核工作中存有漏洞，对职能干部所在岗位的检查不深入细致。
3、整改措施
①立即将车间事故办公室窗户护栏焊齐恢复，并将现有护栏改为窗外固定式护笼。 ②重新配置擦玻璃用的专用工具。
③开展全厂范围内的安全大检查，特别是对二、三线岗位和类似场所重点进行检查，对查出的各类危及生产、人身安全的隐患，立即进行整改。
④加强职工全员教育，特别是进一步强化职能干部的安全责任意识。
吊孔缺陷 坠落身亡
1、事故经过
1999年5月6日15时30分，某厂运行工人甲，在交接班前清理卫生，清理完卫生后，独自一人来到20T锅炉2#、3#炉厂房之间的平台上抖落身上的尘土，此平台中部有一长1.725米、宽1.15米的长方形吊装孔，该吊装孔用一块铁板
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盖着，甲在抖落身上的尘土时，踏翻铁板盖，并与铁板盖一起从距地面4.66米高的吊装孔坠落地面，被其他职工发现后及时送往医院抢救无效死亡。
2、事故原因 直接原因：
设备、设施有缺陷。维修、调整不良，设备失修。（该吊装孔防护栏未能及时修复，铁板底部定位装置损坏严重，铁板上的合页及销子不齐全）是酿成这起事故的直接原因。
间接原因：
对现场工作缺乏检查。未能发现该吊装孔盖板存在事故隐患是酿成这起事故的间接原因。 3、整改措施
①在全厂范围内开展“查身边隐患”活动，认真落实安全检查制度，以班组为单位，组织全员搞整改，重点查思想、查制度、查隐患。对查出隐患，现场定整改措施、定落实措施负责人，各级的安全检查整改要有详细记录。
②进一步规范班组的安全活动，坚持班前讲安全、班中检查安全、班后总结安全并有详细记录。 ③立即着手对该吊装孔的修复，按国家标准加装护栏，恢复盖板的销子及底部定位装置。
屋顶拆除作业 不幸坠落身亡
1、事故经过
1979年5月1日9时30分，某厂在拆除一土木工段厂房天窗挡风板时，一名工人甲站在挡风板下侧，脚踩在挡风板的塑料挡风板上，在拆木楞的过程中，挡风板顺着房坡下滑，甲的重心失调，被迫扒在下滑的挡风板上，挡风板因增加了压力而急速下滑，瞬间连人带板滑落到房下，档风板落到离厂房4.5米处，人摔到离厂房6米处，甲被送到医院后经抢救无效死亡。
2、事故原因 直接原因：
操作错误，忽视安全，忽视警告。甲站在不能承受其体重的塑料挡风板上，致使挡风板下滑造成坠落。 间接原因：
①教育培训不够，缺乏安全操作技术知识。安全意识淡薄，在工作中出现严重违章行为，现场的安全监管力度不够，不能及时发现和制止违章行为。
②在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中，忽视其使用。单位在施工前没有制定严密的安全保证措施，未能正确指导职工穿戴和使用高处作业的劳动保护用品。
3、整改措施
①加强职工安全规章制度的教育和学习，使职工熟练本岗位安全规程并且认真执行。
②组织全厂各单位进行一次查领导、查思想、查组织、查制度、查隐患的五查活动，落实防范措施，防止类似事故重复发生。
③在安全管理工作中，重点加强现场安全监护，保证各类施工作业人员的劳动用品的穿戴齐全，消除违章作业行为。 ④制定严格的管理措施，在各类施工作业前，应制定严格有效的安全保证措施，保证施工的顺利进行。
屋顶拆石棉瓦 踩破坠地身亡
1、事故经过
1982年8月19日8时40分，某厂动力车间锅炉房司炉工甲和乙受司炉组长丙的指派，到漩涡除尘室上房拆除部分石棉瓦屋顶。司炉组长丙在分配工作的同时，要求上石棉瓦屋顶要采取铺设木板的安全设施。由于紧固石棉瓦的罗丝经风雨氧化锈死，甲采用锤击螺丝紧固处的方法，使板与钉脱开并将第一块拆卸的石棉网拉推到屋顶不妨碍施工处，由于拉推石棉瓦时没有踩在铺设的垫板上，而是踩在屋顶钢梁架上面，致使甲在喊乙上房时，身体失重，踩破石棉瓦，从2.6米高处摔至平地，送往医院后抢救无效死亡。
2、事故原因
直接原因
①防护有缺陷，防护不当。职工甲在施工中虽然采取了铺设木板的安全设施（垫板选择长短尺寸小于钢架间距；
垫板摆放位置不当，没有放在有力支点上），由于在推拉石棉瓦时没有踩在铺设的垫板上，而是踩在屋顶钢梁架上面，致使在身体失重的情况下，踩破石棉瓦后坠落。
②设备、设施、工具、附件有缺陷， 设计不当，结构不合安全要求。房屋设施有缺陷：瓦下没有防护网装置。
③操作错误，忽视安全，忽视警告，未佩戴安全带。
间接原因：
没有实施事故防范措施。施工班组没有按照程序办理施工操作票手续。 3、整改措施
①组织重新学习厂安全生产责任制度，加强遵章守制教育，同时进一步完善有关安全规章制度，严格执行登高作业审批制度。
②对所有老石棉瓦屋顶进行检查，旧网加固，无网增补，对全厂各科室，车间进行安全规章制度考核，并登记，造册，保留存档。
③将发生事故这一天作为厂安全活动日。
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钢梁断裂 人缸坠落
1、事故经过
1991年8月6日8时30分，某厂车间工人甲和乙等四人对车间二楼地面进行大修。该四人进入施工现场，开始吊放11＃陶瓷缸。因吊链长度不够，需要串接一个吊链才可将缸放到一楼地面。这时作业组将原来2吨吊链换成3吨吊链，甲主动上缸摘掉吊链挂钩，正当伸手去接3吨吊链准备串接时，钢梁断裂，人和缸一起从四米高处坠落，缸落地后倾斜，将甲甩落到地面，经抢救无效死亡。
2、事故原因 直接原因：
设备、设施、工具、附件有缺陷。强度不够，起吊重物的绳索不合安全要求。 间接原因：
①不认真实施事故防范措施；对事故隐患整改不力。对在先前的大修过程中，搪10＃缸曾发生倾斜，相关人员在得知险情后未能根据情况采取有效的、具体的安全措施。
②教育培训不够，缺乏安全操作技术知识。
③对现场工作缺乏检查或指导错误。对施工现场勘查和技术分析不全面仔细，对操作台年久失修、钢结构部分腐蚀程度估计不足。
3、整改措施
①认真组织干部职工学习《化工企业安全管理制度》，岗位责任制等。并利用各种渠道，进行安全生产宣传教育，使干部职工真正吸取事故教训，增强安全意识，组织干部职工制定个人安全保证措施。
②特种作业作业前必须认真进行现场安全检查（包括设备、工具、仪器、仪表、护品等），并制定相应安全作业方案。 ③发现事故隐患必须立即进行整改，并落实整改责任制。
无防护用品用具 坠地死亡
1、事故经过
1995年1月9日上午9时30分，某施工员甲在拆除车间保温用过的脚手架工作中，自己爬到二楼跨过护栏走到边梁上（梁距水泥地面四米），拆卸搭在脚手架上的竹脚手板，当搬起第二块竹脚手板往下扔时，被竹脚手板上的穿钉头勾住了上衣左下口袋，人与竹脚手板一起摔下来，甲的头部左倾着地，经医院抢救无效死亡。
2、事故原因 直接原因：
①在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中，忽视其使用。施工员甲在高处作业时劳动保护穿戴不齐全，主要是未系安全带。
②不安全装束。甲所穿的工作服不适于此类作业。 间接原因：
①对现场工作缺乏检查，指导错误。对现场的安全检查、监控力度不够，措施不到位。
②教育培训不够。安全培训不到位，管理人员、作业人员缺乏安全管理知识和操作技能，安全意识淡薄。 ③没有认真实施事故防范措施。在作业前未到安技部门办理《高处作业施工证》，也未制定有效的防护措施的情况下盲目作业。
3、整改措施
①加强安全生产的监督管理，严格执行安全管理制度和安全操作规程，落实安全生产责任制。 ②加强从业人员的安全教育，提高从业人员的安全意识和操作技能。
③制订针对性的施工作业方案和事故防范预案，杜绝违章指挥、违章作业。 ④高处作业必须严格审批，同时严格检查是否配备了适用的防护用品用具。
突然听到爆炸声 惊慌失措空中跳
1、事故经过
1958年8月19日19时左右，某厂一名新入厂的工人甲站在室外稀碱储罐顶上作业，这时室内有一蒸发罐突然发出爆炸声，甲惊慌失措，从稀碱储罐管子向下滑，滑到一半管子没了就从三米高的空中向下跳，摔在地上脑震荡死亡。
2、事故原因 直接原因：
①有分散注意力行为。
②设备、设施有缺陷, 稀碱储罐管子失修。 间接原因：
①劳动组织不合理。新工人学习期未满安排独立操作。
②教育培训不够，新工人缺乏安全操作技术知识。缺少对突发事件的处理经验和逃生技能。 3、整改措施
①在全厂范围内开展设备设施事故隐患检查整改。
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