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②严格新工人入厂三级教育，严格教育培训考核。 ③严格用工制度，有独立操作能力方能独立上岗。
④加强职工的应急事故处理能力，定期在一定范围内开展应急救援演练工作，提高职工的应急事件的处理能力。 十、容器爆炸
违章操作处置 反应失控爆炸
1、事故经过：
1985年12月10日零时45分，某厂硝化罐由于操作错误，反应失控发生爆炸，导致车间房屋倒塌，当场砸死两人，重伤三人。其经过是：1985年12月9日21时30分，该厂硝化岗位操作工交接班后开始操作，22时15分操作工甲在没有开启硝化罐搅拌的情况下，向硝化罐中投入混酸，后开启硝基苯节门调流量投硝基苯（正常操作：在开启硝化罐搅拌后，投混酸，开夹套冷却水，再分批加入硝基苯，控制反应温度、压力、调节硝基苯流量）。10日零时30分左右，操作工乙发现硝化罐搅拌未开启，立即关闭硝基苯投料节门，并向班长报告。当时发现硝基苯已投入应投的三分之一量，班长让乙监视温度记录仪表，与甲一起处理此批硝化料，用手盘动硝化罐搅拌传动皮带数圈，约10分钟未发现异常，商定开启搅拌。零时45分许，合闸开启搅拌的瞬间硝化罐突然发生爆炸。
2、事故原因： 直接原因;
操作错误，忽视安全。硝化操作在没有开启搅拌的情况下，由于物料比重不同，混酸与硝基苯分层聚积，错误开动搅拌，使聚积物料充分混合，瞬间反应剧烈，硝化罐内温度和压力升高，且形成爆炸性物质，反应失控，发生爆炸。
间接原因：
操作工违反操作规程操作，投料前未开搅拌，产生事故隐患，且没能在现场及时发现。在发现异常后，未按规定向有关部门人员汇报。
3、整改措施：
①对于危险性工艺操作、关键设备安装工艺联锁或设置防护、保险、信号等安全装置及消除产生危险因素技术措施，从根本上消除生产安全隐患，保证生产和从业人员的安全。
②完善应急措施，严格按照预先规定措施处理异常情况。
③强化职工安全教育培训考核，严格教育职工遵守安全操作规程。
抽错物料 计量罐爆炸
1、事故经过：
1986年1月22日上午，某厂操作工向乙二胺计量罐抽料。开启真空泵后，操作工甲与乙将预热过的一桶乙二胺推到磅秤上抽送到计量罐，抽完一桶后，操作工乙将空桶推移开，甲将另一桶料推到磅秤上继续抽料，当抽入约40kg时，250立升乙二胺计量罐突然发生撕裂性爆炸，导致操作工甲当场被炸死，其他操作工不同程度受伤，该车间局部建筑炸毁，部分设备及部门的门窗损坏。
2、事故原因： 直接原因：
操作错误，忽视安全。操作工甲在未对桶装物料进行认真确认的情况下，误将桶上漆写“环氧氯丙烷”明显标志的物料推到磅秤上抽入乙二胺计量罐中，（现场勘查取样分析第二桶物料确为环氧氯丙烷，而不是乙二胺），造成乙二胺与环氧氯丙烷在计量罐中发生剧烈化学反应，引发爆炸，是造成此次事故的直接原因。
间接原因：
物料存放不当，在物料出库和入库管理存在漏洞，是造成事故的间接原因。 3、整改措施：
①操作前对所用物料，经确认无误后，方可投料。
②严格工艺规程、安全操作规程和岗位防火责任制，完善执行工艺操作的相关规定和必要手续。 ③加强物料管理，严格发料、送料审验，分类定位存放，防止混存。
④严格劳动纪律，特别是易燃易爆岗位的操作人员，上岗要处于良好的精神状态，避免因精神不集中，误判断、误操作。
闲置设备放置不当 烟头扔入引起爆炸
1、事故经过：
1990年3月16日上午，某厂工人甲将该单位三产业务员乙从动力科办公室叫出，至动力科办公室东侧马路旁，靠近一个拆除闲置的不锈钢脱水计量罐处谈话。谈话间，甲将燃着的剩余烟头从罐顶管口处顺手捻扔到罐内，从罐中瞬间冒出大量白色烟雾，罐体发生撕裂性爆炸。致使甲的头部粉碎，左臂断掉，当场死亡；乙的左前臂严重毁损，胸腹挫伤，颜面部多处小裂伤。
2、事故原因：
内部资料 - 20 -
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直接原因：
①对易燃、易爆等危险物品处理错误。经公安部天津消防科研所，天津市质量监督检验第三十站与厂检验部门进行分析鉴定及模拟实验均证实，罐内壁残存的物料是过氧化苯甲酰和少量苯二甲酸二丁脂。
查证技术资料，引起过氧化苯甲酰剧烈分解的主要原因有三种：1、剧烈撞击；2、高温（过氧化苯甲酰分解温度是103-106）；3、明火。经调查和现场勘察，此罐从拆除至爆炸已露天存放5年多，风吹日晒，多次搬倒，事故发生当日气温14－15℃，罐体附近无热源，无明火作业，没有剧烈撞击和高温而引起过氧化苯甲酰分解条件。经对爆炸罐体残片和白色粉末进行火种引燃实验（点燃的香烟），瞬间产生大量白色烟雾，证实过氧化苯甲酰遇火种瞬间分解，导致罐体爆炸。
②经调查现场目击者和当事人，爆炸前仅有甲和乙在现场谈话，乙证实甲将燃着的剩余烟头从罐顶管口顺手捻扔到罐内，罐体发生撕裂性爆炸，造成一死一伤严重后果。忽视安全，违反规定是事故的直接原因。
间接原因：
①制度不落实，管理不严格。自87年7月25日，厂颁发了《禁烟令》之后，禁烟工作未落实。厂偏重于一线岗位职工的禁烟教育，对二、三线岗位职工缺乏较为严格的要求。这次爆炸事故就是由二线职工在非直接生产区吸烟引发的。
②设备管理存在差距，尤其是对已拆卸下的闲置、废弃设备处置缺乏较为明确的规定。制度上、管理上的不落实所造成的严重后果，在此次事故中暴露无遗。
3、整改措施：
①加强对闲置与废弃设备的管理，完善规定，加强管理，在处理废旧设备时，应根据实际情况，做好处理，且不能随便放置，避免重复事故发生。
②吸取“3.16”事故教训，对全厂干部、职工进行深入细致的安全教育，提高全体职工安全意识、安全素质、安全技能、安全法制和增强自我保护能力。严格执行禁止吸烟等各项安全管理规定。
③举一反三，重申有关禁烟、劳动纪律、工艺纪律等规定。同时对工艺操作规程、岗位责任制作系统的整理完善、修订，并加强日常检查落实。
蒸汽阀内有异物 胶囊发生爆炸
1、事故经过：
1996年9月23日6时30分，某单位操作工甲接班后在20号硫化机进行操作，6时50分硫化机自动开模，当锅口打开至410mm时，突然停机。这时甲找到班长（车间指定的甲的安全监护人）前来处理。当班长来到20号硫化机时，发现
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零压指示灯亮了(当胶囊内压强超过0.3kg/cm时，指示灯即亮)，同时观察发现胶囊内确实有压，立即做了抽真空应急处理，确认有效后，告诉甲先干18号和17号机，并将甲带离20号机。他们先在18号硫化机进行了出、装锅操作，然后又去17号硫化机进行出、装锅操作。当班长在17号机进行定型操作时，甲此时在没有与班长打招呼的情况下，自己离开了17号机。7时35分许20号硫化机右模胶囊发生爆炸。爆炸冲击波将甲冲出后撞在离机台7米远的胎架上，甲当时休克，被送往医院后经抢救无效死亡。
2、事故原因： 直接原因：
①设备、设施附件有缺陷。设备在非正常状态下带“病”运转。通过技术鉴定、分析：硫化蒸汽气动切断阀阀内有异物，使之关闭不严，造成胶囊内压升高，致使胶囊爆破是造成死亡事故的直接原因。
②操作错误，忽视安全，忽视警告。该公司《安全技术操作规程》生产区安全守则第9条规定：“在生产过程中出现异常情况时，应请有经验同志或车间有关人员处理，不准擅自触摸和处理”。硫化机安全操作规程第5条规定：“硫化机操作时，操作人应站在电控柜侧且身体不得暴露在蒸锅前防止伤人”。经事故后分析，操作工甲在17号硫化机操作间隙，又回到20号机去处理故障，且由于处理和站位不当，胶囊爆炸，造成死亡事故发生。
间接原因：
①教育培训不够。操作工甲是新进厂不到两个月的新职工，虽然对其进行了三级安全教育，但教育的深度不够，特别是车间对其自我保护知识方面的教育工作和自我保护能力的培训工作做的不够细致，其缺乏安全操作知识和处置异常情况的能力，是造成事故的间接原因。
②劳动组织不合理。班长带领甲离开现场去别的机台操作，20＃号硫化机的故障并没有彻底排除，当甲离开17＃号机时，班长未能及时发现，没有完全尽到监护人的职责，也是造成事故的间接原因。
3、整改措施：
①为防止管道中杂质堵住阀门，应定期对管道进行排污。 ②为确保阀门工作正常，应定期对阀门进行检修维护。
③为防止突发事故发生，在每台硫化机通入胶囊供气包上加装紧急排放阀作为应急备用。 ④修改《安全技术操作规程》和《安全管理制度》，完善发生异常情况的处理程序和办法。 ⑤加强职工安全教育培训，提高防范意识和处置异常情况或事故能力，加强自我防护。
中试生产 反应罐爆炸
1、事故经过：
1974年2月18日9时30分左右，某厂中试车间乙醇胺反应罐发生爆炸，造成2人死亡，10余人受伤。其经过是：18日2时50分将氨水打入反应罐内后，釜温10℃，开启搅拌，滴加环氧乙烷，釜温逐渐下降。操作工估计随着釜内环氧乙烷的增多和反应的进行釜温会上升，故继续加料。3时30分釜温降为－7℃，4时许釜温仍未回升到工艺控制温度，逐内部资料 - 21 -
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关闭冷盐水系统阀门，停止加料，此时环氧乙烷滴加了200Kg。18日早，班长向上级相关人员汇报相关情况，厂、车间组织有关技术人员查找原因。在此过程中，9时左右釜温回升至10℃，9时20分闻到浓烈氨味，9时30分乙醇胺反应罐猛烈爆炸。
2、事故原因： 直接原因：
①对易燃、易爆等危险物品处理错误。按操作规程，投加环氧丙烷时，釜内温度应控制在10℃以上。操作中发现釜温下降，没有查找原因，而继续投料，釜温降为－7℃，才停止加料，造成氨与环氧丙烷聚积。此间未采取可靠处置措施，当温度回升至反应温度（10℃）时，进行剧烈反应，反应失控，发生爆炸。
②安全设施缺少，反应釜未安装安全泄压装置，也是发生爆炸的直接原因。 间接原因：
①没有安全操作规程，教育培训不够。中试阶段，缺乏相应完善的安全操作规程，职工缺乏安全操作技术知识。由于错误操作，致使埋下了事故隐患。
②对现场工作缺乏检查，指挥有误。当班组向厂有关人员汇报后，没能及时采取正确应对处置措施。 3、整改措施：
①完善工艺规程，制定安全操作规程，应明确规定，出现异常情况相应的处置方法。 ②加强安全培训教育，提高各级领导和职工安全意识和素质，掌握处置异 常情况或突发事故的能力，及自我安全防护，减少人员伤害和灾害损失。
③易燃易爆中试和生产设备，必须安装安全设施和安全附件，保证灵敏有效。 十一、其它爆炸
梯子移动打火 引爆易燃蒸气
1、事情经过：
1981年１月３日２2时４4分，某石油化工厂操作工与部分家属工在清洗铁路槽车时，槽车内的易燃蒸气遇火花发生爆炸，造成一死一伤。当晚22时15分机车队按调度指令用内燃机车将装运汽油的槽车各十节分别停靠在普洗站１４道和１５道内。此时清洗作业人员分别穿戴好防护用品，带好洗槽工等候在站台上，槽车对位完毕开始作业，其中第三组的五人负责清洗四个槽车，洗槽家属工甲登上１４道东数第六节875084号槽车，该组人员将１.5寸真空泵抽油胶管放入槽车内，甲进入槽车作业，很快将残留的油抽出，当基本抽净时，甲和在罐口负责监护工作的乙发现罐底和集油窝处有冰，甲登上罐口叫乙拿铝桶，又通知同组的其他工人用蒸汽在车外集油窝处加温，以便将冰化开取出，当乙拿来铝桶时已加温完毕，甲拿着铝桶又下入槽车，用笤帚将冰集中于集油窝附近，用手将冰捧在桶内，就在工作基本结束，约22时44分左右，突然一声巨响，槽车内发生爆炸，洗槽家属工甲当场被炸死在槽车内，火光和气浪将在罐口负责监护的乙冲倒在槽车护栏上，面部二度烧伤。
2、事故原因： 直接原因：
设备设施工具附件有缺陷 。经现场勘查，875084号汽油槽车梯子开焊，分析认定洗槽家属工甲在洗槽作业中碰到梯子，梯子前后移动，焊口与槽车摩擦产生火花，引起槽车内超爆炸极限的汽油蒸气，是这次事故的直接原因。
间接原因：
①对现场缺乏安全检查,没有及时发现梯子开焊这一事故隐患,槽车爆炸性气体浓度超标. ②没有落实事故安全防范措施,进入槽车作业前没有检测汽油浓度,没有落实安全防范措施. 3、整改措施：
①完善安全操作规程和应急救援措施.作业前要详细了解作业具体方案。
②严格执行入罐作业审批制度，落实作业前、作业中和作业后的有毒、易燃物质的检测，根据作业特点配备安全监测装置。
③落实安全检查制度,配备防爆工具和防护用品。如真空抽油管的管口加接铝或铜管，内绕导除静电设施；进槽前清除鞋底、槽沟内的石子；防爆照明、工具；确定联络方法，配备安全绳及个人防护用品等。
④强化安全培训教育力度, 加强对职工和家属工的安全教育，提高从业人员识别危险危害的能力。 十二、中毒和窒息
人工倒桶作业 洒漏物料中毒
1、事故经过：
1979年6月10日7时左右，某厂七名操作工在原料存放处进行氯乙醇倒桶作业，在倒装过程中，因带去的手摇泵不能使用，七名操作工人工交替配合搬抬大桶往各桶里倒装。操作中部分氯乙醇洒漏随空气蒸发，工作场所散发大量氯乙醇蒸气，致使其中一名操作工中毒死亡。
2、事故原因：
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直接原因：
①对有毒、易燃易爆等危险物品处理错误。七名操作工在手摇泵不能使用的情况下，人工交替搬倒，致使氯乙醇洒漏，有毒物质大量挥发。
②个人防护用品用具缺少。在可能存有有毒有害物质场所作业，未按规定配戴呼吸器、防化学物质灼伤等个人防护用品、用具。 间接原因：
生产（施工）场地场所狭小，通风不良。
教育培训不够，作业危害辨识不清，缺乏安全操作技术知识。 3、整改措施：
①严格安全检查制度，落实现场有毒作业劳动防护。
②加强劳动组织，特别是临时性作业时，合理组织，采取可靠方法，切不 可有麻痹思想和侥幸心理，更不能违章指挥或违章操作。
③加强对职工安全培训教育，熟知和掌握安全操作规程，用典型事故案例教育警示大家，防止类似事故的发生。
法兰崩裂 氯化钡溅出
1、事故经过：
1979年6月10日7时40分许，某厂操作工甲在接班过程中，了解到蒸发罐液面自控仪表失灵，在向到现场的仪表工介绍情况后，将蒸发罐液面自控改为手控，并到一楼开蒸气节门蒸发，约10分钟左右，甲开启了二效蒸发罐往一效蒸发罐的倒液泵。过了一会，约8时02分甲到二楼发现一效蒸发罐晃动有响声，二效蒸发罐汽室压力偏高，甲在采取往二效蒸发罐注水时，不料身背后一效蒸发罐法兰下部铸铁部分崩裂，含有氯化钡的高温溶液从裂缝处溅出，将该操作工的背、颈、脚等部位烫伤。致使其氯化钡中毒，经抢救治疗无效死亡。
2、事故原因： 直接原因：
①在手动操作过程中，没有认真执行操作规程，提前倒料，造成一效蒸发罐液面过高形成液封，汽液相撞，压力增高，致使一效蒸发罐晃动、法兰处裂开，料液喷出。
②设备设施工具附件有缺陷。此蒸发罐已使用30余年，罐壁厚度大大减薄，蒸发罐法兰连接部位存在缺陷，遇异常情况，致使铸铁罐法兰处突然崩裂，导致事故发生。
间接原因：
①缺乏专业安全检查，作业前巡回检查不认真，制度没有真正落实，事发前没有发现和排除法兰存在的预兆性隐患。 ②劳动保护用品穿戴不齐全，料液直接溅到皮肤，加重了化学灼伤、中毒。 3、整改措施：
①进一步落实安全职责，加强设备设施的安全管理，做到定期检验检测、更新替换和日常维护保养、 ②完善落实专项检查制定，严格规范操作中巡回检查和设备点检包保责任。 ③制定有效的制度和措施，加强职业危害防治和个人防护救护工作。
工业废水产生硫化氢 无相应的规程及防护
1、事故经过：
1993年7月24日6时23许，某公司农民合同试用工甲与同班操作工乙在接早班开始工作时，操作工乙用抽料管抽储罐的氯化物，农民试用工甲开废水罐下口节门，当乙准备好开始抽料时，抬头没看到废水罐旁的农民试用工甲，乙便到废水罐近处查看，发现甲仰面躺在罐旁废水池边的地上，乙赶紧将甲拖到废水罐附近空气流通处，并马上喊来其他人员，将甲送到医院，抢救无效死亡。经诊断系急性重度硫化氢中毒。
2、事故原因： 直接原因：
①技术和设计有缺陷，危险危害因素辩识不清。由于该工艺设计之初没有充分考虑产生硫化氢的可能，但实际生产过程中有硫化氢生成。
该工艺采用P2S5法制乙基氯化物，在氯化反应时有氯化氢产生，经过真空吸收后，产生副产品盐酸，进行碱解，碱解终点控制PH值11-12，在碱解溶液中不会产生硫化氢。事故发生后经进一步分析认为，生产反应机理上虽有盐酸吸收装置，但不能百分之百吸收，混合液中含有溶解的少量氯化氢存在，经过碱解工序，生成多硫化物，有多硫化物，就有产生硫化氢的可能。加之废水打进储罐中长时间沉降，里面少量氯化物与废水中的多硫化物慢慢发生反应，产生出硫化氢气体，又由于硫化氢在水中的溶解度较大，致使废水中溶解一定量的硫化氢，当打开节门放废水时，废水中溶解的硫化氢外溢挥发。由于对该工艺废水中产生硫化氢从理论上认识不足，致使处理工艺不完善，操作人员吸入中毒是事故的直接原因。
②安全防护用品、用具不符和安全要求。操作工在含Cl、HCl、H2S等场所作业无相应的安全防护措施，也是造成人身伤亡事故的直接原因之一。
间接原因：
①设备、设施、工具、附件有缺陷。废水罐下口节门的开关操作，作业场所环境不良及工具不合理。
②安全操作规程不健全。由于对废水罐中产生硫化氢从理论上认识不足，所以在安全操作规程、制度上明显存在不健全，加之现场管理差，这是事故发生的一个间接原因。
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②教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识。农民合同轮换工，虽经三级安全教育，但工作时间短，缺乏实际工作经验，遇紧急情况不能采取自救措施，也是事故发生的一个间接原因。
3、整改措施：
①制定完善的操作规程、事故应急处置预案，从工艺、设备制度等方面采取安全技术防范措施。 ②改善作业现场环境和劳动条件，合理规范落实劳动组织管理。
③加强对外用工的管理，对外用工、承包手续做到齐全完善，并在订立经济合同的同时签订安全协议。加强日常监管和教育，特别对生产车间的外用工，要严格进行岗位安全知识、安全技能和安全操作的教育和考核，严防以包代管。
操作处置不当 吸苯过量致死
1、事故经过：
1997年6月6日下午，某厂中间体车间操作工甲在班长乙巡回检查至二楼时，提出要到一楼做碱含量测定，请班长乙替一会岗，并交代1#蒸馏罐正在入料，回苯截门还没开。之后操作工甲下楼做6个洗苯器内碱含量测定，先分别取样，再逐个分析。14时20分许，当甲分析到第5个样子时，听到二楼发出一声巨响，断定1#蒸馏罐大圈刺开，就放下分析烧瓶冲上二楼，来到门口闻到苯味，甲在吸入几口苯蒸气坚持不住后，撤到一楼大门外昏倒，后被救治。而班长乙事故发生后发现倒在厂房下风向10米左右的马路上，被送至医院，抢救无效死亡。
2、事故原因： 直接原因：
①操作失误、忽视安全、忽视警告。1#蒸馏罐在蒸馏过程中，未按操作规程先打开回苯截门，造成罐内超压，将大圈刺开，苯蒸气大量喷出。
②所用的安全防护用品、用具不符和安全要求。防毒面具的配备不当，岗位上无隔离式面具。 间接原因：
①设备设施工具附件有缺陷。无安全泄压装置和安全排放设施。
②劳动组织不合理。当班人员除二人正常倒休外，另外两人歇班，造成当班岗位人员不足。 3、整改措施：
①关键控制部门实行双重检查、记录制度，防止错误操作。
②要确保岗位操作人员按定员上岗。关键的操作时间、环节，当班人员必须在完成操作后，方能移交或从事下一操作。 ③厂房按合理布局增设防爆排风设施，设备加装防爆和直通室外放空设施，岗位配备隔离式防护面具。。 ④加强安全教育，增强安全意识，学习正确使用各种护具及保养的方法，掌握处理事故的技能。
未按规程点炉 CO超量外散中毒
1、事故经过：
1994年12月10日3时20分，某公司三名操作工在没按规定清理CO发生炉内残留焦炭、开启引风的条件下，采用点燃倒入的甲苯引燃炉内焦炭缝隙中劈材、直接通氧气错误方法，使其燃烧，在封闭了炉底大盖，加大通氧量后返回休息室。20分钟左右，闻到CO气味，判断CO是从炉顶跑出，操作工甲去盖炉顶的大盖。3时55分许，班长让操作工乙去查看，操作工乙到楼上见炉顶大盖未盖，发现甲倒在发生炉旁边，将其拖至室外现场实施救治后，在送往医院途中死亡。
2、事故原因： 直接原因：
①操作错误，忽视安全，忽视警告。由于该班在点炉作业过程中，操作工未按规定程序进行点炉操作，且没有按规程在添加焦炭后封盖炉顶盖，造成大量CO气体（超过标准几百倍）外溢，致使操作工CO中毒。
②个人防护用品用具缺少。在可能存有有毒有害物质场所作业，未按规定配戴呼吸器等个人防护用品、用具。也是事故直接原因之一。
间接原因：
①技术和设计有缺陷，CO发生炉没有联锁保护装置，操作间无CO浓度检测仪，在出现危险、危害因素时，不能自动警示操作人员。
②设备设施工具附件有缺陷。该装置引风设备存在隐患，事故隐患整改不力且没有落实事故防范措施。 ③劳动组织不合理。异常情况下，盖炉顶的大盖操作应有监护人员。
④安全培训教育不够，缺乏安全操作技术知识。作业人员安全意识较低，忽视安全规章制度、安全操作规程，习惯性违章操作。
⑤缺乏安全检查,没有落实巡回检查制度,没有及时发现和排除的安全隐患。 3、整改措施：
①完善CO发生炉联锁保护装置，操作间设置CO浓度检测仪，岗位操作配戴个人防护用品。 ②严格工艺操作纪律和劳动纪律，加强岗位现场检查和责任意识。
③对设备故障和不安全隐患要采取有效方法措施，及时排除和整改，落实岗位安全职责和有关部门责任，责任到人、措施到位。
④加强对全厂规章制度，工艺规程，安全操作规程进行全面系统修订和落实。 ⑤强化培训教育和考核工作，加强巡回检查，严肃查处习惯性违章行为。
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