天津市明佳伟业绝缘材料有限公司
操作不当氰化物过量排放 致使操作工氰化氢中毒
1、事故经过：
1983年1月19日夜间，某厂操作工甲完成上一批生产在T5-27批进行制取氰氢酸经丙酮吸收，生产丙酮氰醇的操作，20日2点左右第一次取样送验分析丙酮氰醇，不合格，将近3时许，化验仍不合格，3时30分，甲第三次化验还是不合格，甲在化验室拿到化验单临走时说去补加氰化钠，4时甲第四次取样化验全部合格，随即离开化验室。过一会，化验员开始闻到有苦味，约5时10分酯化岗操作工乙正在一楼岗位放盐水，也闻到有苦味，而且感到力不从心，支持不住，盐水还没放完就关掉了节门勉强向车间门外走去，此时乙看见甲从外面进入车间氰化残液排放沟观察孔处掀起沟盖观察，这时乙想喊甲，但喊不出话。约10分钟后其他操作工发现甲倒在二楼丙酮氰醇高位罐附近，被送往医院抢救，甲急性中毒死亡，乙轻度中毒。
2、事故原因： 直接原因：
操作失误、忽视安全、忽视警告。操作工甲在操作过程中，为使反应正常，补加了过量的氰化钠溶液，而在回收氢氰酸时又采取了缩短回收时间，提前排放残液的错误做法，致使排放的残液系统中含有大量氰氢酸，氰化氢气体挥发，操作处置防护不当中毒，是造成事故的直接原因。
间接原因：
①、设备设施附件有缺陷。排放残液沟虽有封闭设施，但盖半开没有完全密封，有毒气体直接挥发到车间及室外，也是发生人员中毒事故的间接原因。
②安全培训不够，缺乏安全操作技术知识。操作人员对出现异常情况危险危害辩识不清，没有落实事故防范措施和个人防护。
3、整改措施：
①严格落实安全生产规章制度、安全操作规程、应急救援预案、岗位安全防范措施，加强日常检查和考核，确保各项规章制度落到实处。
②完善工艺操作规程和安全卫生及防火等规章制度，严格残液有关物料含量达标排放标准及测定，防止发生环境污染和人身中毒事故。
③加强设施和安全防护装置的检查与维护，保持装置设施完好灵敏有效。落实毒害有害物场所环境检测，增加通风装置，以改善厂房通风条件和防范设施。
作业失控苯气泄漏超标 盲目进入吸入过量中毒
1、事故经过：
1986年1月21日13时许，某厂运输科新线工段卸苯班操作工将11002号苯槽车与保温间对位后，对苯槽车进行吹苯（升温）操作。至16时许，当班操作工准备下班，需留人盯班。操作工甲主动要求盯班，后离岗至18时许回厂。负责供蒸汽的锅炉工曾到吹苯操作岗位找甲，未见到甲，闻到有较浓苯味，又到其它岗位也未见到。约19时25分，锅炉工再次到休息室、打苯间等找甲，发现甲到在打苯间，后送往医院，经检查无血压，无呼吸，紧急抢救无效，确诊为苯中毒死亡。
2、事故原因： 直接原因：
冒险进入危险场所。作业人员在明知苯泄漏、又无任何安全防范措施的情况下，进入打苯间，吸入苯蒸气发生昏倒时间过长，导致吸入苯蒸汽中毒死亡。打苯间与本组职工使用有泄漏的泵，甲从保温间进入打苯间发现槽车吹苯温度高苯气外泄，便进入打苯间，去关蒸汽加热节门，
间接原因：
①教育培训不够，缺乏安全操作技术知识。作业岗位出现危险状态（苯泄漏），不会采取安全防范措施。 ②劳动组织不合理。作业岗位只有一人，出现险情没有及时得到处理。并且有脱岗现象。
③对现场缺乏安全检查。化工生产岗位应严格落实巡回检查制度，但甲昏迷很长时间没有被发现，说明该生产岗位没有落实安全检查制度。
④没有落实事故防范措施。生产岗位没有应急救援预案，没有安全事故防范措施。 3、整改措施：
①切实加强对安全工作的领导，深入贯彻安全生产首长负责制（从厂部、车间、工段、班组层层抓好首长负责制）。认真执行“安全第一、预防为主”的方针，管生产必须管安全的原则，抓好横向管理，各有关科室都要在各自的职责范围内对实现安全生产负责；进一步完善安全生产责任制，是企业真正做到人人都对安全生产负责，提高安全生产思想，认真抓好安全管理，广泛发到群众，组织群众做好安全生产科学管理，开展事故预想活动。
②广泛深入的对职工进行理想、纪律教育，是职工真正认识到自己是企业的主人，应遵守企业的规章制度，并变为自己的自觉行为，上班要尽职尽责，全面的安全的完成工作任务。
③抓好班组基层建设，班组基础建设是搞好企业关键的一环，也是实现安全生产的重要保障。
④进一步健全完善工艺规程、岗位操作法、安全规章与制度、岗位责任制、交接班制度等，要认真落实安全生产责任制，建立健全各规章制度。并在一季度内进行一次复查，进行补充修订。
⑤健全组织，做好专业分工。提高专业管理水平，熟悉各设备的标准、性能，做好危险品的贮运管理工作，做好防火、防爆、防中毒、防灼伤工作，强化班组领导，做好安全工作。 内部资料 - 25 -
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使用不合格炉具 煤气中毒造成伤亡
1、事故经过：
2000年2月22日上午，河北省海兴县某村三名农民工一同来到某公司一外承包单位找承包负责人要求做临时工。该承包负责人当时没有给三人安排工作，先给三人找了间宿舍住下。下午3时许，农民工甲找丁要炉子取暖，因没有烟筒，负责人叮嘱甲不能生火。2月23日7时30分，负责人叫人招呼三名农民工吃早饭，但直到7点40分也未见三人，当再次去宿舍喊时，从窗户发现室内1人趴在地上，2人躺在床上，喊叫也不回答，将门踹开，打开窗户，并急忙告知丁，丁等人赶到宿舍，发现室内有一没有烟筒的炉子，炉子上放一个旧铁桶，估计3人可能是煤气中毒，及时将三人分别送往医院。经救治，两人重伤，造成终身残疾；一人抢救无效死亡。通过法医鉴定，农民工甲系一氧化碳中毒致死。
2、事故原因: 直接原因：
操作错误，忽视安全，忽视警告。该三名农民工忽视安全，使用不安全炉具，不听他人劝告，在炉具完全不具备生火取暖的条件下，擅自从伙房灶内取余火引着炉子取暖，导致煤气中毒，是造成这次事故的直接原因。
间接原因：
①对现场缺乏安全检查，安排外用工住宿后，没有对其住宿期间的行为进行监督检查，没有及时制止违规取暖行为。 ②教育培训不够，缺乏安全技术知识。对外用工没有及时进行入场安全教育及相关安全知识培训。 3、整改措施：
①针对租赁承包工作中存在的安全管理问题，完善雇用制度，进一步加强和完善各种内部租赁承包形式的安全管理工作，坚决纠正以包代管现象。责成承包人加强临时雇用人员安全管理，对无正式雇用手续的临时工认真进行清理。
②认真吸取教训，对临时雇用人员进行冬季安全教育，对所有取暖炉具进行一次安全检查，发现问题的立即整改，坚决防止重复事故再发生。
③进一步落实安全巡回检查制度，及时制止违规操作行为。
违章操作一人中毒 盲目救助多人死亡
1、事故经过：
1986年3月10日7时25分，某厂洗槽工在厂自备火车道洗槽线召开交接班碰头会。当班班长做班前安全讲话并分
配甲与乙负责清洗1号硫氢化钠槽车，其它操作工分别负责2号氢氧化钠槽车和3号苯槽车。
约7：40分，甲让乙上车查看槽内情况，乙进槽车看后，发现槽车内残液已经结冻，及时向甲说明，甲自己又下到
槽车内查看，情况属实。甲从槽车内出来后，随即向槽车内通蒸汽加热。大约加汽三十分钟，将汽门关闭。然后，甲让乙往槽内注水，大约四至五分钟停止（注水量约一吨），并开始向槽外排液置换。大约排放五至六分钟，甲持铁锨进入槽车内搅拌，乙在车外监护并作注水工作。约在八点二十五分，大班长忽听到槽车内发出一声“咕咚”响声（此时大班长也在车外），便与乙急忙上车。乙戴上防毒口罩进入槽车内，发现甲已经中毒昏倒。乙欲将甲拽出车外，自己突然感到头晕，呼吸困难，随即爬出车外。
这时，操作工丙、丁在去往另外一道擦车除锈途中，闻讯赶到。丙、丁二人救人心切，迅速进入槽车内欲救人，但
相继中毒昏倒。后经洗槽班在岗工人和厂消防队员奋力搭救，将甲、丙、丁三人从槽车内救出及时送往医院。后经抢救无效，三人先后死亡。
2、事故原因： 直接原因：
①个人防护用品用具——防护服、呼吸器官护具等缺少或有缺陷。在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中，
忽视其使用。
②没有严格执行操作规程。在进入槽车前，通汽时间仅约半小时（规程要求二至三小时），加水置换四至五分钟（经
测算加水约一吨，而规程要求每次加水五吨，置换二至三次）。加热时间短，使硫氢化钠受热分解生成硫化氢的反应不完全，挥发不彻底；停止加汽后，加水置换次数及用水量少，致使溶液得不到充分置换冷却，残留的硫氢化钠在此种条件下继续分解，持续放出硫化氢气体，致使中毒事故的发生。 间接原因：
①安全操作规程不健全。有些内容已不符合安全作业的要求，沿用了几年前制定的内容；安全规程中，对监护人职
责未作明确规定，而实际操作中，监护人还兼做一些辅助性的工作（如压水等），不符合有关要求，同时没有抽样检测的具体规定。
②教育培训不够，缺乏安全技术知识。此次事故中，中毒死亡的丙，原是其它岗位操作工，后调到洗槽车岗位工作，
工种变更后，未严格进行安全教育。
③对现场工作缺乏检查。在作业中，习惯于凭经验操作。在此次事故中，班长与丙，因救人心切，来不及更换佩戴
防护用品，便进入槽车内救人，在救人过程中自身中毒身亡
3、整改措施：
①完善防护用具，改进洗槽操作，配置防硫化氢中毒的专用防护用品。增设管道通风设施，采取高压水冲洗槽车，
减少操作人员进入槽车内的次数。
②重新修订完善洗槽安全操作规程、安全监护、安全监测和签发洗槽作业许可证等制度，制定化学品事故应急预案。 ③加强下槽作业前安全检查，配戴好适用的防护用具，严格执行化工入罐作业安全审批。
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④培训操作和监测人员，完善监测手段。
⑤加强操作人员安全知识、安全防护、安全救助知识的培训，提高应急处置能力。
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