附件1
甘肃省危险化学品企业安全标准化
考 核 申 请 表
申请单位（盖章）：
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一、基本情况调查
单位名称 地 址 性 质 □国有 □集体 □民营 □私营 □合资 □独资 其它 法人代表 电 话 邮 编 电 话 传 真 联 系 人 手 机 电子信箱 有否倒班 如有，请注明倒 □ 有 □ 否 情 况 班人数及方式 员工总数 厂 休 日 可否占用 1．本次申请的考核为： □一级企业考核 □二级企业考核 □ 三级企业考核 2．如贵公司是某集团公司的成员，请注明其名称： 3．是否已取得管理体系认证证书，如有请注明证书名称和发证机构： 4．安全标准化牵头部门： 5．现场考核时您希望使用何种语言？ □ 汉语 □英语 □其它 6．计划在什么时间考核? 7．企业的相关负责人（经理/厂长、主管厂级领导、总工程师、安全标准化负责人） 姓名 职务 姓名 职务 姓名 职务 8．申请方主要化学品名称、用途、数量：（此处不够可另附页） 名 称 用 途 数量（吨） 属 性 9．如有分支机构或多个现场（包括临时现场），请填写如下内容 电话/传名 称 地 址 联系人 员工数 主要业务活动描述 真 2
二、申请安全标准化达标考核尚需填写以下内容
上年度销售收入： 油库容量： 仓储面积： 液体化工库容量： 1． 近一年发生死亡、重伤和职业病的情况： 2．可能造成较大安全、职业键康影响的活动、产品和服务：我公司是危化品生产单位，其所属的化工生产装置使用的原料和生产的产品大部分都是易燃、易爆、腐蚀性强和有毒有害物质。企业多年来教育员工精细化操作，加强巡回检查，认真严格执行操作规程，班前讲安全，认真交接班，工作有确认。并在产品销售与客户服务中严格公司质量体系方针、目标有效性和持续性改进。 3．安全管理状况（安全、职业危害管理机构、负责人、近几年主要业绩） 安全生产是企业永恒主题，近几年来，我公司一直把安全管理工作作为本企业的首要任务和头等大事来管理，企业各级管理负责人，始终坚持“安全第一，预防为主，综合治理”的工作方针，认真执行“安全生产法”，结合本企业安全生产的工作特点。扎扎实实夯实各项安全管理基础工作。坚持领导抓管理，全员都是安全责任人，定期对危化品进行隐患排查、隐患消除工作，定期对职工进行健康体检，企业安全生产全面有效受控。企业领导层和员工的安全意识，安全管理水平、安全发展的理念都有不断的提升。为企业安全管理工作和安全生产奠定了良好的基础。 4．有无特殊危险区域或限制的情况： 注：生产企业填写上年度销售收入；经营或储存企业填写油库容量、仓储面积、化工库容量。
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三、其他信息
1．贵单位是否同意遵守考核评级要求，并能提供考核所必需的信息？ □ 是 □否 2．在提交申请书时，请同时提交如下文件： ? 1）企业基本情况简介（包括生产工艺线服务主要过程的流程图或示意图）； ? 2）安全标准化工作自评报告； ? 3）危险化学品建设项目安全许可文件； ? 4）营业执照和危险化学品相关行政许可证书（复印件）； ? 5）危险化学品单位登记证书（复印件）； ? 6）法人或委托法人资格证明； ? 7）企业主要负责人和安全管理人员安全管理资格证书; ? 8）地理位置图及厂区平面示意图； ? 9）主要生产设备和特种设备检测检验清单； ? 10）安全标准化管理制度清单； ? 11）企业安全生产方针、目标 ? 12）一年来安全投入清单； ? 13）重大风险和危险化学品重大危险源清单； ? 14）适用的安全生产法律法规和其他要求清单 企业自评得分： 分 企业自评结论： 法定代表人签名： （申请单位盖章） 日期： 年 月 日 4
四、说明
1．为了使我们能够合理安排考核，请您填写上述表格并请寄至 。 2．申请考核的企业应承担下列义务： （1）依据《危险化学品从业单位安全标准化通用规范》及其它有关行业安全标准化实施指南规定实施安全标准化并有效运行； （2）同意遵守考核要求，提供考核所需要的信息。 联系人： 地 址： 邮 编： 电 话： 传 真： Email： 5