表一：
申请《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》
（封面）
申请单位：（盖章）
医疗机构代码：□□□□□□□□□□□
□□□□□□□□□□□
主管部门：（盖章）
申请时间： 年 月 日
1
表二：
申请《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》
目 录
一、医疗机构基本情况
二、获得《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》处方权执业医师名录
三、《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》申请表 四、医疗机构执业证副本复印件
五、医疗机构关于成立“药事委员会”的文件 六、医疗机构2006年购药计划
七、《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》复印件 八、医疗机构《麻醉药品和第一类精神药品》专职负责及管理人员、采购人员的身份证、职称证、执业证复印件 九、麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施情况及相关管理制度
2
表三：
医疗机构基本情况
医疗机构名称 医疗机构代码 地 址 电话号码 姓名 医疗 签名 机构 负责 人 印签 医疗管理部门负责人 姓名 签名 印签 现职称 床位数 邮政编码 平均日门诊量 姓名 药学签名 部门负责人 印签 药学部门负责人于 年 月毕业于 采 购 人 员 医疗 机构 公章 印签 姓名 签名 身份证号码： 年 月 日
3
表四：
《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》
申请表
医疗机构名称 医疗机构代码 地 址 电 话 床位数 邮政编码 平均日门诊量 医疗机构（公章） 年 月 日 具有麻醉药品、第一类精神药品处方权执业医师 数量 主管部门（公章） 年 月 日 药品管理负责人签章 医疗机构法定代表人 （负责人）签章 审核人签字： 批准 单位 （公章） 批准处室意见： 意见 年 月 日 注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数
4
表五：
《麻醉药品和第一类精神药品》处方权
执业医师名录及签名留样
医疗机构（盖章） 卫生行政部门（盖章）
姓 名 性别 职称 科 室 执业范围 执业证书编号 医师签名留样
5