表九：
麻醉药品注射剂使用情况统计表
医疗机构名称： 品 名
批号
有效期 期间： 年 月 日至 年 月 日
期间使用量 现库 手术用 非手术 存量 数量 用数量 备注 规格 单位 上年度本年度原目前已 库存量 核定用量 购买量 总计
表十：
麻醉药品、第一类精神药品出入库记录
药品名称： 剂型： 规格： 生产单位： 单位：
供货/领出 单位 入库验收 购进数量 出 库 复核人 结存 领用人 日期 凭证号 批号 有效期 质量情况 验收结论 验收人 保管人 发出数量 发药人 复核人 数量
表十一：
麻醉药品、第一类精神药品基数保管登记表
药品名称： 剂型： 规格： 单位： 固定基数：
日期 生产单位 批号 有效期 领回数量 使用数量 结存数量 记录人 备注 说明：基数是指为满足门诊药房、手术室、肿瘤科室等有关科室紧急使用麻醉药品、一类精神药品的需要，医疗机构配备某固定量的麻醉药品、一类精神药品存放在这
些科室内，这个限定量称为基数。基数设定应切合实际。
表十二：
麻醉药品、第一类精神药品处方登记专册
处方处方编日期 号 患者（代办人）姓名 性年病历（住身份证明编号 别 龄 院）号 疾病名称 药品名称 规格 数量 处方医师 发药人 复核人 注：麻醉药品和第一类精神药品处方，应按处方编号、年月日分年装订。
麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年，第二类精神药品处方保存期限为2年。
表十三：
不合格麻醉药品、第一类精神药品报告记录
报告部门： 报告日期： 年 月 日 编号： 品名 不合格原因： 拟处理意见： 报告人： 复核人： 审批处理意见： 审批人： 审批日期： 年 月 日 （公 章） 处理结果： 经办人： 复核人： 日期： 年 月 日 剂型 规格 生产单位 批号 有效期 单位 数量