表十八：
麻醉药品、第一类精神药品报废销毁表
印鉴卡号： 品 名 规格 单位 数量 批号 有效期 生产单位 报废原因 申请报废部门 医疗机构审批意见 （印章） 审批人： 审批日期： 年 月 日 销毁日期 特药管理员 卫生行政部门名称 销毁地点 卫生行政部门意见 （印章） 审批人： 审批日期： 年 月 日 现场负责人 销毁方式 卫生行政部门监销人 说明：1、销毁麻醉药品、第一类精神药品经医院有关部门批准后，应在当地卫生行政部门监督下进行。 2、“规格”、“批号”、“有效期”、“生产厂家”等项目内容无法辨认的，应在相应单元格内注明“不详”。
3、此表一式两份，医疗机构留一份备查，卫生行政部门存档备案。
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表十九：
麻醉药品、第一类精神药品失窃报告单
报告部门： 报告日期： 年 月 日 编号： 品名 失窃情况描述： 报告人： 报告时间： 年 月 日 处理意见： 审批人： 审批日期： 年 月 日 处理结果： 经办人： 复核人： 日期： 年 月 日 说明：麻醉药品、第一类精神药品失窃应及时向当地卫生行政部、公安部门、药监部门和报告。 - 22
剂型 规格 生产单位 批号 数量 失窃时间 表二十：
麻醉药品、第一类精神药品值班交接记录
部 门： 药品名称：
规 格： 剂 型： 单 位： 时 间 年 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 交班时数量 - 23
接班人 确认数量 交班人 接班人 备注 表二十一：
医疗机构第一类精神药品、麻醉药品使用
（上、下）半年报表
规格 初期库存 购进使用期末数量 数量 库存 备注 药品名称
填报单位（公章） 填报人： 联系电话： 填报日期： 年 月 日 注：1.填报数据为前年11月20日至本年6月25日、7月20日至11月25日的麻醉药品、第一类精神药品使用情况。
2.请各医疗机构于每年6月20日、11月20日前将一式两份报表报市卫生计生局医政科。
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表二十二：
麻醉药品、第一类精神药品专用处方笺领用、报废登记表
日期 领用 领用（报废）处方起止编科室 张数 号 报废 处方编号 张数 保管员 领用（报废）人 注：麻醉药品、第一类精神药品处方笺，由医院麻醉药品、精神药品管理小组指定 药剂科？管理，实行专人、专柜、专管。对专用处方发出、报废进行逐笔记录，做到账物相符。
专用处方因书写错误或其他原因造成不能使用时，领用人要将该编号专用处方退回药剂科，由药剂科作报废处理并通告全院。
麻醉药品、第一类精神药品专用处方发生失窃时，应迅速向院保卫科报告，并向药剂科报告失窃处方的起止号码，监控处方的流向。失窃处方自失窃之时起作废，在院内通告。
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