鹿泉人民医院
单病种质量管理工作实施方案
单病种质量管理是规范临床诊疗行为，改进与完善医院质量管理体系，提高医疗服务水平的重要措施，也是综合医院质量评价的重要指标之一。为更好地开展单病种质量管理工作，根据《卫生部办公厅关于开展单病种质量管理控制工作有关问题的通知》（卫办医政函[2009]757号）、《卫生部办公厅关于印发“第二批单病种质量控制指标”的通知》（卫办医政函[2010]909号）及《卫生部办公厅关于印发第三批单病种质量控制指标的通知》（卫办医政函[2012]376号）的要求，结合《二级综合医院评审标准实施细则》要求和医院实际，特制定本实施方案。 一、指导思想
进一步加强医疗质量管理与控制，持续改进和提高医疗服务水平，更好地保障医疗质量和医疗安全。
二、组织领导
（一）为加强对单病种质量控制工作的领导，医院成立“单病种质量管理”工作领导小组，负责单病种质量管理的总体研究和协调工作：
组 长：张会敏
成 员：曹丽华、胡文斐、张会敏（大）、 牛炳英、
牛海英、张慧英、王振荣、王更海、聂会生、 崔玲芹、章 敏
领导小组下设办公室，由医务科负责单病种质量管理的日常工作。
（二）成立“单病种质量管理”专家组 单病种名称 专家组组长 专家组成员 急性心肌梗死（AMI） 牛炳英 张会敏、牛海英 心力衰竭（HF） 牛炳英 张会敏、牛海英
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社区获得性肺炎（CAP）（成人、儿童） 脑梗死 剖宫产 围术期预防感染 三、具体工作职责： “单病种质量管理”工作领导小组：定期研究、协调和解决有关在单病种质量控制过程中出现的有关问题，提出政策支持及奖励建议。 专家组：根据实施过程中存在的问题，向“单病种质量管理”工作领导小组提出改进与修订服务流程、制度及诊疗规范的建议。规范所负责病种的临床诊疗行为，组织相关科室医务人员的培训，努力达到该病种的质量控制标准。 执行科室职责：认真执行相关诊疗规范，杜绝相关病种诊断和治疗的随意性，提高出院诊断准确率；准确完整地记录住院病历的相关信息，保证病案信息、医嘱信息的准确与完整性；加强随访及健康教育工作。
（三）科室单病种质量管理实施小组
科室 内一科 内二科 内三科 妇产科 儿科 外一科 外二科 组长 张会敏 牛炳英 牛海英 张慧英 王振荣 王更海 聂会生 副组长 成员 个案管理员 王东凌 王芙蕊 高新立 闫海珍 张世玲 姬建峰 杜秀坤 张慧珍 赵玲、王东凌、杨秋霞 李敏革 王芙蕊、武江涛、黄晓丽 王戈 高新立、韩世伟、孙晓峰 李香景 李淑敏、闫海珍、解凯辉 胡晓敏 董爱会、张爱红、张世玲 张爱书 张丙辰、姬建峰、韩晓峰 张玉琰 温新生、杜秀坤、王猛刚 牛炳英（成张会敏、牛海英 人）、王振荣（儿童） 张会敏（大） 牛炳英、牛海英 张慧英 李淑敏、闫海珍 王更海 聂会生、张慧英、崔玲琴 三、工作职责
（一）临床路径与单病种质量管理委员会职责 1、制订本院临床路径与单病种实施计划和相关制度； 2、协调临床路径与单病种实施过程中遇到的问题； 3、确定实施临床路径与单病种病种； 4、审核临床路径文本与单病种质量控制指标； 5、组织临床路径与单病种质量控制相关的培训工作； 6、审核临床路径与单病种质量控制的评价结果与改进措施。
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（二）临床路径与单病种质量管理专家组职责
1、根据实施过程中存在的问题，向临床路径与单病种质量管理委员会提出改进与修订服务流程、制度及诊疗规范的建议；
2、规范所负责临床路径与单病种病种的临床诊疗行为，组织相关科室医务人员培训，努力达到该病种的质量控制标准。
（三）临床路径与单病种质量指导评价小组职责 1、对临床路径与单病种的实施进行技术指导； 2、制订临床路径与单病种的评价指标和评价程序； 3、对临床路径与单病种实施过程和效果进行评价和分析； 4、根据评价分析结果提出临床路径与单病种管理的改进措施。 （四）科室临床路径（或单病种）实施小组职责
1、负责临床路径（或单病种）相关资料的收集、记录和整理； 2、负责提出科室临床路径（或单病种）病种选择建议，会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订临床路径文本（或单病种）质量控制表；
3、结合临床路径（或单病种）实施情况，提出临床路径文本（或单病种）质量控制表的修订建议；
4、参与临床路径（或单病种）的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径（或单病种）实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。
（五）个案管理员职责
1、负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络； 2、牵头临床路径文本（或单病种）质量控制表的起草工作； 3、指导每日临床路径（或单病种）质量控制表诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异和质量控制表格的正确填写，加强与患者的沟通；
4、根据临床路径（或单病种）实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径（或单病种）质量控制表修订的建议，并向实施小组报告。
（六）科室和相关部门职责
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1、执行科室：认真执行相关诊疗规范，杜绝相关病种诊断和治疗的随意性，提高出院诊断准确率；准确完整地记录住院病历的相关信息，保证病案信息、医嘱信息的准确与完整性；加强随访及健康教育工作。
2、医务处：负责监督临床路径（或单病种）质量控制科室执行该病种的诊疗规范，建立与有关病种相适应的急诊“绿色通道”以及辅助科室的连贯服务流程与规范。根据临床路径（或单病种）质量控制的评价标准，监控临床医疗与服务过程，促进服务流程的完善和临床服务质量管理的持续改进。采用对照组方法进行定期效果评估。
3、病案室：负责监督临床路径（或单病种）的病历首页规范化管理，保证疾病编码的准确性，配合临床科室临床路径（或单病种）上报的病案统计和调阅工作。
4、网络中心：协助解决各病区临床路径（或单病种）上报链接问题；统一科室代码，规范归口管理；利用电子病案或HIS系统获取临床路径（或单病种）上报的相关数据。
5、护理部：组织制定临床路径（或单病种）护理规范及工作流程，协助医生做好健康教育工作，保证病区护理人员认真落实。
6、院感办：深入临床科室，指导、检查临床医务人员，以减少院内感染的发生率，缩短住院时间。
7、药剂科：制定临床路径（或单病种）的用药规范，并负责监督。
8、麻醉科：负责制定临床路径（或单病种）手术麻醉的规范和工作流程，并保证落实到位。
9、临床医生：确认病人是否进入临床路径（或单病种）质控管理，并在医嘱中注明；临床路径（或单病种）质量控制表内治疗项目的确定、计划和执行；按照卫生部公布的病种质控指标、流程、评价，加强质量管理与控制，并把此项工作作为核心工作；进行病人的康复进度评估，是否合乎管理的预期进度。
10、护士：准备好临床路径（或单病种）质量控制表格、送发检验单等；监测表上应执行的项目；负责病人的活动、饮食和相关的护
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理措施；协助和协调病人按时完成项目；记录和评价是否达到预期结果；负责提供病人与家属的健康教育；协定和执行出院计划；有变异时，及时向医生和护士长讨论并加以处理；加强护理质控。
四、临床路径（或单病种）的确定与制订 （一）选择实施临床路径（或单病种）的病种 1、常见病、多发病；
2、治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少；
3、优先选择卫生行政部门已经制定的临床路径（或单病种）推荐参考文本或质量控制表格的病种。
（二）临床路径（或单病种）诊疗项目包括医嘱类项目和非医嘱类项目
医嘱类项目应当遵循循证医学原则，同时参考卫生部发布或相关专业学会（协会）和临床标准组织制定的疾病诊疗常规和技术操作规范，包括饮食、护理、检验、检查、处置、用药、手术等。
非医嘱类项目包括健康教育指导和心理支持等项目。
（三）临床路径文本包括医师版临床路径表单和患者版临床路径告知单，单病种质量控制指标和质量控制表格。
1、医师版临床路径表单
医师版临床路径表单是以时间为横轴、诊疗项目为纵轴的表单，将临床路径确定的诊疗项目依时间顺序以表格清单的形式罗列出来（附件1）。
2、患者版临床路径告知单
患者版临床路径告知单是用于告知患者其需要接受的诊疗服务过程的表单（附件2）。
3、临床路径实施流程图（附件3） 4、单病种质量控制指标
单病种质量控制指标包括诊断质量指标、治疗质量指标、住院日指标、费用指标（附件4）
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