5、单病种质量控制表格包括患者信息、诊疗时间、过程质量、结果质量（附件5）。
五、临床路径（或单病种）的实施 （一）临床路径（或单病种）实施流程
1、经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径（或单病种）的准入评估；
2、符合准入标准的，按照临床路径（或单病种）确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表（或单病种质量控制表格）开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组；
3、相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及需要给予配合的内容；
4、经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录；
5、医师版临床路径表单（或单病种质量控制表格）中的诊疗项目完成后，执行（负责）人应当在相应的签名栏签名。
（二）进入临床路径（或单病种）的患者应当满足的条件 诊断明确，没有严重的合并症，能够按临床路径设计流程（或单病种质量控制表格）和预计时间完成诊疗项目。进入临床路径（或单病种）的患者出现以下情况之一时，应当退出临床路径（或单病种）：
1、在实施临床路径（或单病种）的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；
2、在实施临床路径（或单病种）的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径（或单病种）的；
3、发现患者因诊断有误而进入临床路径（或单病种）的； 4、其他严重影响临床路径（或单病种）实施的情况。 （三）临床路径（或单病种）变异的处理
临床路径（或单病种）变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径（或单病种）程序或在临床路径（或单病种）接受诊疗过程中出现偏差的现象。变异的处理应当遵循以下步骤：
6
1、记录。医务人员应当及时将变异情况记录在医师版临床路径表（或单病种质量控制表格）中，记录应当真实、准确、简明。
2、分析。经治医师应当与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施。
3、报告。经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。
4、讨论。对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床路径（或单病种）中出现的复杂而特殊的变异，应当组织相关的专家进行重点讨论。
六、临床路径（或单病种）评价与改进
（一）实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，并上报指导评价小组。指导评价小组每季度对临床路径（或单病种）实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。实施小组根据质量改进建议制订质量改进方案，并及时上报指导评价小组。
（二）实施过程评价内容包括：相关制度的制订、临床路径文本（或单病种质量控制表格）的制订、临床路径（或单病种）实施的记录、临床路径表（或单病种质量控制表格）的填写、患者退出临床路径（或单病种）的记录等。
（三）手术患者的临床路径（或单病种）实施效果评价应当包括以下内容：预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。
（四）非手术患者的临床路径（或单病种）实施效果评价应当包括以下内容：病情严重程度、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。
七、工作目标
7
通过学习和实践18个临床路径和6个单病种的临床诊疗常规和质量控制指标，逐步掌握如何应用医院信息化服务管理工具，提高医疗技术水平，改进医疗服务流程，提高医院服务质量和工作效率，规范临床路径和单病种的临床医疗行为，争取半年内18个临床路径和6个单病种的过程（核心）质量指标总体达到《二级综合医院评审标准实施细则》要求的A级标准。
八、临床路径与单病种质量管理办法
（一）临床路径与单病种质量管理：是多学科、多科室、多专业协作完成的诊疗过程，任何一个环节受阻，都会影响临床路径与单病种质量管理的顺利完成。如何保证临床路径与单病种质量的控制尽快达到《二级综合医院评审标准实施细则》要求的A级标准，需要各科室加强协调与沟通，特别是加强医疗、护理、医技及职能后勤的跨部门合作。尤其是“接口”流程的衔接、绿色通道的建立、各项辅助检查的时限完成等，需要打破部门壁垒，建立团队合作，保证所有环节和人员都能按照规定时间和要求完成任务。
1、制定方案并组织实施。临床各专科和相关的医技辅助科室在医院部署的总体要求下，认真分析科室工作中存在的未能达到临床路径与单病种质量控制要求的问题，对照目前的工作测算需要的资源投入，制定临床路径与单病种质量管理的诊疗规范或流程改造的计划和方案，并落实执行。
2、逐步建立和完善我院临床路径与单病种质量控制体系。 （1）由医务处协同临床路径与单病种质量管理专家组，负责临床路径与单病种质量管理的监督工作。采用定期督查、例会通报、限期整改、纳入科室绩效评估等形式进行质量控制。
（2）加强临床路径与单病种医疗质量的统计分析和质量控制，制定系统的监控细则，对所有符合上报条件的病例，进行检查和考评。根据已经制定的评价标准，定期或不定期地检查该病种是否已达到规定标准，进行状态分析和反馈，促使临床科室不断改进。
（3）各临床科室要高度重视临床路径与单病种质量管理控制工作，细化工作方案，确定具体工作目标和实施步骤，建立信息报送工
8
作制度，完成临床路径与单病种每例诊疗后要对病例进行登记，填写临床路径与单病种质量控制统计表，切实落实工作责任，做到责任到人、指标到人，保证临床路径与单病种质量管理工作顺利开展。
（二）实施流程
1、患者入院时，接诊医师对照相应病种的临床路径与单病种诊断依据,一旦明确诊断则纳入临床路径与单病种质量管理，将“临床路径表单与单病种质量控制表格”置于病历首页前夹入病历。
2、主管医师、护士在病历书写同时，应严格按照相应病种规范实施诊疗、护理，并填写“临床路径表单与单病种质量控制表格”，不得缺项。
3、患者出院时，主管医师负责填写该患者的“临床路径表单与单病种质量控制表格”，汇总后交科室个案管理员。个案管理员每个月3日前将上一月报表的纸质版和电子版上报医务处；患者病历归档病案室，“病种质量汇总表”由科室个案管理员负责收集、整理、存档在本科室。
（三）临床路径与单病种质量控制的主要措施
1、按照卫生部制定的临床路径与单病种管理要求，严格执行诊疗常规和技术规程。
2、健全落实诊断、治疗、护理各项制度。 3、合理检查，使用适宜技术，提高诊疗水平。 4、合理用药、控制院内感染。 5、加强危重病人和围手术期病人管理。 6、调整医技科室服务流程，控制无效住院日。 九、实施临床路径与单病种质控管理的配套规定
（一）规范临床抗菌药物使用。严格遵照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》、《围手术期抗菌药物使用管理规定》和我院《抗生素分级使用制度》执行，改善抗菌药物使用不规范状况。
（二）加强危重病人和围手术期病人管理，实行危重、疑难病人讨论制度和重大手术、高风险手术审批制度。
（三）控制院内感染。医院感染管理按院感办要求执行。
9
（四）临床路径与单病种护理质量控制标准由护理部制定下发执行。
十、工作要求
（一）提高认识。各有关科室务必要认真学习有关规定，严格遵
照要求对本科室病种的指标进行细化分解，并由科室医疗护理质量控制管理小组负责日常监督，规范诊疗行为，保证医疗服务质量。
（二）强化监管。临床路径与单病种质控管理实行“检查、备案和督查”制度。管理委员会每季度组织相关人员对试点病种进行有计划的综合质量检查，了解病种各项指标的变动情况，进行病种质控管理效果评价。
（三）加强监督。院内公布试点科室、试点病种和流程，设举报投诉电话，定期听取意见和建议。建立并落实出院病人回访制度，收集患者的反馈信息并在全院及时通报。
（四）严格考核。临床路径与单病种质控管理考评结果与责任人及科室职称评聘、评优晋级和劳务分配等直接挂钩。对跨科室收治病人未按专科专治原则，或未按规定执行临床路径与单病种质控的个人和科室按照医院相关规定处罚。
本方案于2012年12月1日开始执行。 附件1：临床路径表单（医师版） 附件2：患者临床路径告知单（患者版） 附件3：临床路径实施流程图 附件4：单病种质量控制指标 附件5：单病种质量控制表 附件6：单病种质量控制统计表 附件7：单病种质量控制汇总表（月报） 附件8：医院临床路径与单病种管理制度
附件9：医院临床路径与单病种质量管理考核评价表 附件10：医院临床路径与单病种质量奖惩办法
10