（在确认转院时间后，本报告信息至此中止，即可结束） 4.1 阿司匹林（无禁忌症者） （在确认有禁忌症后，可直接进入下一栏目） 4.1.1 住院24小时内使用阿司匹林 A是 B否 4.1.2 住院24小时之后使用阿司匹林 A是 B否 4.1.3 住院后未使用 A是 B否 4.1.4 阿斯匹林禁忌 1. 阿司匹林过敏 2. 到达医院时或到达医院后24小时内活动性出血 3. 华法林或Coumadin 作为预防用药 4. 医师记有不给予阿司匹林的其他原因 4.2 或用氯吡格雷 4.2.1 住院24小时之内使用氯吡格雷 A是 B否 4.2.2 住院24小时之后使用氯吡格雷 A是 B否 4.3 β-阻滞剂应用 （在确认有禁忌症后，可直接进入下一栏目） AMI-4：住院首次使用阿司匹林、β阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（无4.3.1 住院24小时内使用β-阻滞剂 A是 B否 4.3.2 β受体阻滞剂治疗的禁忌证为 A心率< 60次／分钟 B动脉收缩压< 100 mmHg C中重度左心衰竭(≥ Killip Ⅲ级) D二、三度房室传导阻滞或PR间期> 0.24秒 E严重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘 G其他 4.3.3 相对禁忌证为 A哮喘病史 B周围血管疾病 C胰岛素依赖性糖尿病 D其他 4.4 ACEI/ARB应用 （在确认有禁忌症后，可直接进入下一栏目） 4.4.1 住院24小时内使用ACEI/ARB A是 B否 4.4.2 住院24小时之后使用ACEI/ARB A是 B否 4.4.3 住院后未使用 A是 B否 4.4.4 ACEI的禁忌证 A AMI急性期动脉收缩压< 90 mmHg B 临床出现严重肾功能衰竭（血肌酐> 265 μmol/L） C 有双侧肾动脉狭窄病史者 D 对ACEI制剂过敏者 E 妊娠、哺乳妇女等 禁忌症者） F末梢循环灌注不良 21
4.5 他汀类药物 4.5.1 住院24小时内使用 A是 B否 4.5.2 住院24小时之后使用： A是 B否 4.5.3 住院后未使用： A是 B否 AMI-5：住院期间继续使用阿司匹林、β阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（无禁忌症者） AMI-6：出院后使用阿司匹林、β阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（无禁忌症者） 5.1 阿司匹林（无禁忌症者） 有用药的长期医嘱 A是 B否 5.2 或 氯吡格雷（无禁忌症者）有用药的长期医嘱 A是 B否 5.3 β-阻滞剂（无禁忌症者） 有用药的长期医嘱 A是 B否 5.4 ACEI/ARB（无禁忌症者） 有用药的长期医嘱 A是 B否 5.5 他汀类药物（无禁忌症者） 有用药的长期医嘱 A是 B否 6.1 阿司匹林 出院以后，带药继续使用： A是 B否 6.2 或 氯吡格雷 出院以后，带药继续使用： A是 B否 6.3 β-阻滞剂 出院以后，带药继续使用： A是 B否 6.4 ACEI/ARB 出院以后，带药继续使用： A是 B否 6.5 他汀类药物 出院以后，带药继续使用： A是 B否 7.1 健康辅导（戒烟、运动量、饮食、体重监测、症状再发或恶化的正确处理等） A是 B否 7.2 控制危险因素（高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖及代谢综合症等控制）A是 B否 7.3 坚持二级预防（病历出院记录中有实施“冠心病的二级预防”） A方案(1) 阿司匹林（Aspilin）：如无禁忌，开始并长期连续阿司匹林75－325mg/d，如有禁忌可使用氯吡格雷75mg/d； AMI-7：为患者提供健康教育 A方案(2) 血管紧张素转换酶抵制剂（ACEI）：所有心肌梗死后的长期治疗，早期用于高危病人（前壁心肌梗死、既往心肌梗死、心功能KilipⅡ级）； B方案(1) β受体阻滞剂（β-blocker）：所有心肌梗死后或急性缺血综合征患者需要长期用药，除一般的禁忌症外，对所有的其他需要控制心绞痛、心律或血压时应予使用； B方案(2) 血压控制（Blood pressure control）：目标<140/90mmHg，糖尿病患者降到130/85mmHg以下，伴有肾脏损害或有蛋白尿的患者（24h尿蛋白>1000mg）就控制125/75mmHg； C方案(1) 降低胆固醇（Cholesterol lowing）： 首要目标:LDL-C<2.6mmol/L(100mg/dL)；
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次要目标：TG>2.3-5.7mmol/L(200-499mg/dL)，待降低LDL后，考虑β类或烟酸类药物、鼓励增加ε-3脂肪酸的摄取；TG≧5.7mmol/L(500mg/dL)，β类或烟酸类药物治疗后，再考虑降低LDL； C方案(2)戒烟（Cigarette quiting）； D方案(1)控制糖尿病（Diabetes control）：FPG 5.1-6.1mmol/L，2hPG7.0-7.8mmol/L，HbAlc 6.0-7.0%； D方案(2)限制饮食（Diet）：适度饮酒、限制钠盐、重视水果、蔬菜和低脂奶类食品； E方案(1)运动（Exercise）：最低目标：每周3-4次，每次30分钟；理想目标：每天运动30-60分钟（步行、慢跑、骑自行车等有氧运动）； E方案(2)健康教育（Education） 8.1 住院费用：总计住院费用： 元 药费： 元 8.2 住院天数 住院 天 8.3 诊疗结果 A痊愈 B好转 C无效 D自动出院 E死亡-呼吸循环衰竭 F死亡-猝死 G死亡-心源性休克 H死亡-脑梗死 I死亡-冠状动脉破裂 J死亡-急性多壁心肌梗死 K死亡-室间隔穿孔 L死亡-心脏破裂 M其他 8.4 患者出院时状态 A生命体征稳定 B血液动力学稳定 C心电学稳定 D心功能稳定 E心肌缺血控制 F曾有心跳骤停/心肺复苏 AMI-8：平均结果质量 住院日/住院费用 G择期PCI H择期CABG I其他状态 8.5 风险因素（既往史） A年龄65岁以上 B糖尿病（DM）和糖尿病并发症 C冠状动脉搭桥术（CABG）手术的历史 D充血性心力衰竭 E慢性阻塞性肺疾病 F急性冠脉综合征 G终末期肾脏疾病或 透析 H肾功能衰竭 I风湿性心脏瓣膜病 J偏瘫，截瘫， 瘫痪 K血液病 L严重心律失常 M转移性癌和急性白血病 N癌症 O褥疮或慢性皮肤溃疡 P严重哮喘 R痴呆和衰老 S血管或循环系统疾病 T药物/酒精滥用/依赖/精神病 U脑血管疾病 V肺炎 W冠状动脉粥样硬化/其他慢性缺血性心脏病 X曾有心绞痛/陈旧性心肌梗死 Y曾有前壁心肌梗死 Z曾有其他位置的心肌梗死 8.6 出院时去向 A转入外院继续康复治疗 B转入社区医院继续康复治疗
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C转入康复机构治疗 D转入护理院 E回家休养 F其他 24
2、单病种急性心力衰竭质量控制表
报告医生： 报告时间： 年 月 日 时 分 患者信第一诊断 （主要诊断） 第二诊断 （次要诊断） A ICD-10 I05-I09，+I50 慢性风湿心脏病 + 心力衰竭 B ICD-10 I11-I13，+I50 高血压病 + 心力衰竭 C ICD-10 I20-I25，+I50 缺血性心脏病 + 心力衰竭 ICD-10（三位码）： ICD-10（三位码）： 诊断名称： 诊断名称： 姓名： A 门诊 B急诊 C院内入院途径 临床科室转科 D外院转入 息 住院号： 费用 出生日期： 年 月 日 A公费医疗 B基本医疗保险 支付方式 C C商业保险 D 自费 E其他 到院交通工具 A救护车 B出租车或自家车 C其他交通工具 D不明 到达急诊科或门诊时间： 年 月 日 时 分 发病时间： 年 月 日 时 分 诊 疗 时 间 出院日期： 年 月 日 入院日期： 年 月 日 或本院转科时间： 年 月 日 时 分 心脏再同步化治疗： 年 月 日 时 分（CRT） ICD的时间： 年 月 日 时 分（埋藏式心律转复除颤器） 1.1 X胸片（首次） 肺瘀血,或肺水肿 A是 B 否 1.2 CDFA评价（首次） 1.2.1 LVEF测量值： % （请输入数字） 1.2.2 左室舒张末内径测量值： 毫米 （请输入数字） 1.2.3 左室室壁瘤 A是 B 否 过 程 质 量 1.3 NYHA心功能分级 Ⅰ级，日常活动无心衰症状 Ⅱ级，日常活动出现心衰症状（呼吸困难、乏力） Ⅲ级，低于日常活动出现心衰症状 Ⅳ级，在休息时出现心衰症状
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1.2.4 肺动脉高压 A是 B 否 HF-1：实施左心室功能评价 1.2.5 肺动脉收缩压： mmHg （请输入数字） 1.2.6 评价时间 A入院48小时内 B入院48小时后 C未执行