同意书原件留院方）。
（六）对病情易变的门诊患者，须以医嘱的形式告知患者或其近亲属必须注意什么问题和一旦出现何种情况时必须立即与医生联系的事项。
（七）对那些按病情分析应该住院治疗，但因某种原因（最常见的是经济原因）不愿住院而要求在门诊治疗的患者，须告知住院的重要性、不住院存在的潜在医疗风险、谁对这些风险承担责任，记录并履行签字手续。
第十六条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要。患者如果出现输液反应、药物过敏或病情变化，经治医师或值班医师应及时做出处理并详细记录在急诊留观记录上。当患者结束观察时，应在门（急）诊病历上写清楚院外治疗方法和建议。实施中医治疗的，应记录中医四诊、辨证施治情况等。急诊留观记录应包括体温单、医嘱单、急诊病历记录、病程记录、检验报告粘贴单。
对留观患者，急诊科医务人员应在“留观患者登记本”上进行登记，留观患者离院时要记录患者离院时的病情并注明患者的去向（回家、收入住院、转院、死亡等）及随诊要求，自动离院者要求有患者或其近亲属签字。如留观患者收入住院诊治，应在登记本上显示住院的科别和住院号。急诊留观记录由急诊科存档，每月上交病案室。
抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
急诊留观时间不得超过48小时。
第三章 住院病历书写内容及要求
第十七条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
第十八条 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过望、闻、问、切及查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、
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24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
第十九条 入院记录的要求及内容
（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、发病节气、病史陈述者。
1. 各项目填写应准确，姓名与患者身份证明一致。患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。
2. 入院时间和记录时间应准确到分钟。
3. 病史陈述者为患者、患者近亲属或法定代理人，如非患者本人需注明其姓名和与患者的关系。
（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间（主诉=部位+症状或体征+时间）。应注明症状出现的状况（缓急如突发、进行性，连续性如持续性、间歇性等），无症状者，应注明入院的主要原因或目的。根据主诉能产生主要诊断或第一诊断。要求重点突出、高度概括,简明扼要,要体现症状或体征、部位、时间三要素；主诉一般不超过20个字。尽量不用诊断或检查结果来代替主诉，确无症状者例外，如“查体发现肝大 x天”。症状一般不宜使用病名或诊断性名词，但同一种疾病反复入院或肿瘤患者反复入院放、化疗除外。描述时应使用医学术语不用俗语,例如:发烧应写为“发热”,小便黄应写为“尿黄”，浮肿应写为“水肿”等。起病时间短者,应以小时记述;主诉多于一项者,应按发生的先后次序分别列出,如:上腹痛10年,便血1天,呕血4小时。不应记录与本病无关的并存疾病的症状。
（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊，记录目前情况。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
1. 发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、
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可能的原因或诱因（切忌随手书写“无明显诱因”）。
2. 主要症状特点及其发展变化情况：按主要症状出现、加重、发展的先后顺序详细、准确、具体地描述其部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。例如:疼痛除部位、时间、性质、扩散、加重或缓解因素以及伴随症状等外,与饮食有无关系？若是阵发性疼痛还应说明初次发作的情况;以后发作的次数、间隔,是逐渐加重还是减轻,最后一次发作的时间及程度应有前后比较。
一般而言，病史在1年以上的精确到季或月，1年以内的精确到旬或周，1月以内的精确到天，1天以内的精确到时或分。急性期时间描述,常以住院日往前推算,如住院前第X日(或X小时)；发病已若干年,记述应从发病时开始,由远而近按时间顺序, 一直叙述到就诊前。
3. 伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状（时间、部位、性质）与主要症状之间的相互关系，应说明有诊断意义的阴性症状。
4. 发病以来诊治经过及结果：按时间顺序记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗（包括主要药名、用量、用法、疗程、副反应）的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。
5. 发病以来一般情况：结合中医“十问”简要记录患者发病后的寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况。
6. 如患者属于被杀、被打、自杀、车祸、工伤、其它意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故与本病有关者, 必须力求客观、如实地描述致伤及中毒原因、经过与体检情况，不得主观推断与猜测，诊断要有根据。
7. 现病史描述的内容要与主诉一致；书写应注意层次清晰，尽可能反映疾病的发展和演变情况；凡与本次疾病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内。
8. 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、
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输血史、食物或药物过敏史等。
1. 一般健康状况：强壮、欠佳或虚弱。
2. 疾病史、传染病史：按时间先后记载疾病发病日期及诊疗情况。对患者以前所患的疾病，诊断肯定者可用病名，但应加引号；对诊断不肯定者，简述其症状。
3. 预防接种史：接受过何种预防注射(接种次数、日期及最后一次接种的时间)。
（五）个人史，婚育史、月经史，家族史
1. 个人史：记录出生地及长期居留地(特别是注意自然疫源地及地方病流行区,说明迁徙年月)，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
2. 婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况（如已离婚或丧偶,说明原因和时间）、有无子女等。女性患者记录经带胎产史，月经初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），例如：16 3—4／28—30 48，月经量、颜色、有无血块、痛经、白带等情况；生育情况按下列顺序写明：足月分娩数-早产数-流产或人流数-存活数，计划生育措施。
3. 家族史：三代人（父母、兄妹、子女）健康状况、死亡原因、有无与患者类似疾病、有无家族遗传倾向的疾病。病故者应说明年龄及其原因。如家族中有肿瘤、高血压病、糠尿病、精神障碍及遗传性疾病、类似本病史者应详细询问。
现病史、既往史和其他情况要亲自询问病人，如实记录准确，因其不确定性，要多采用“病人自诉、自觉”等言辞。以上几项完成后，最好请陈述者确认“以上病史属实”并签名。
（六）中医望、闻、切诊：应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象、小儿指纹等。
神色：包括神志、精神状况、表情、面容、色泽、病容等。 形态：包括发育、营养、体型、体质、体位、姿势、步态等。 语声：语言清晰度，语言强弱如前轻后重、低微，异常声音如咳嗽、呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等。
气息：气味是否正常、有无特殊气味、口臭、口气重、喘息、息粗、息微弱、呼气短、吸气短等。
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舌象：舌体的形质、动态、舌下脉络、舌色、苔质、苔色、有无津液等。
脉诊、按肌肤、按脘腹、按胸部虚里、按手足等。
（七）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况、皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
1. T、P、R、BP（根据专科需要酌情记录身高及体重等情况）单独一行书写。
2. 体格检查时应注意光线、室温及体位等。检查时要认真,手法要正确、轻巧,切忌动作粗暴和大量暴露,态度要和蔼, 检查应全面、系统，以免遗漏。体表、腹部肿块应有图示，疑为肿瘤应查区域淋巴结。
3. 对危重病人应根据病情重点进行,灵活掌握, 避免因问诊、检查繁多增加病人痛苦及延误治疗时机。
4. 详细记录与诊断和鉴别诊断有关的阳性体征和重要阴性体征。表述具体、用词准确。不能写为“浅表淋巴结无肿大或未触及”、“心浊音界扩大不明显”、“肝脾未触及”、“生理反射存在、病理反射未引出”等，如“浅表淋巴结无肿大或未触及”、“肝脾未触及”应分别记录为“未触及肿大淋巴结”、“肝脾肋缘下未触及”。
5. 直肠肛门、外生殖器不作必查项目，根据患者情况必要时检查并记录。男性医师检查女性患者之泌尿生殖系统时, 应有女医护人员或第三者（亲属）在场。
（八）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况，必要时可加附图说明。外科记录与手术疾病相关的疾病诊断依据和病变范围及手术相关情况，妇科记录女性生殖器相关情况，儿科新生儿疾病记录患儿生产过程、母亲妊娠情况和所患疾病，神经科记录病变的定位定性和病变范围。专科情况在“体格检查”中可略写，但要注明“见专科情况”字样。
（九）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号（如CT号、病理
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