号、放射号等）。
1. 书写格式：年-月-日 检查项目: 检查结果。(×××医院，检查号××)
2. 按照卫生部等相关文件要求，实行辅助检查结果互认。 3. 入院时无辅助检查资料时，可写“暂缺”。
（十）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断，要求规范、准确、完整，第一诊断必须与主诉一致，初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。
1. 于右下方按主、次分行排列可能的或已确定的诊断。几种疾病并存时按主要疾病、并发病、伴发病排列。诊断不明时按疾病可能性的大小排列，将可能性最大的疾病排在第一项。
2. 西医诊断应当按规范书写诊断病名，主要诊断符合ICD-10基本原则。诊断应尽可能包括病因诊断、病理解剖部位、病理生理诊断、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发病的诊断，如冠状动脉硬化性心脏病、急性前壁心肌梗死、频发室性早搏、心功能3级。原则上不用症状代替诊断。对已明确诊断的要写出中文诊断全称，已明确的临床病理分型也要写出具体内容；对一时难以肯定诊断的疾病，可在病名后加“？”。一时既查不清病因、也难以判定在形态和功能方面改变的疾病，可暂以某症状待诊或待查，并应在其下注明一二个可能性较大或待排除疾病的病名，如发热待查，肠结核？腹水、尿潴留是临床表现,它可以说明疾病的严重程度,一般不能作为第一诊断,只有在出院时仍未找到病因时,临床症状才能代替疾病诊断。
3. 对入院时诊断不明确或诊断不全面者，随着住院期间病情的明朗化，在病程记录中记录修正诊断或补充诊断的内容，并在患者出院时据实填写病案首页上的确诊时间、入院诊断、出院诊断等（转科病人需及时在入院记录中补充记录）。补充诊断、修正诊断要由上级或经治医师及时、准确地用蓝笔记录在初步诊断的左下方，签名并注明日期。
4. 中医诊断只写主要疾病诊断即可，如果西医诊断过多，不用完全与西医诊断相对应，以4个以内为宜；中医证候诊断针对
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主要疾病书写，其他次要诊断可以不写证候诊断。
5. 缺乏“外伤病因”依据的，避免在诊断前书写“外伤性”。 （十一）产科病人必须使用重庆市规定的统一格式，并按产科病历相关要求书写。有下列情况应书写入院记录：
1. 严重合并症、并发症。 2. 入院需观察治疗者。
3. 高危妊娠可能危及母子生命者。
4. 如果在待产、生产和产后出现异常情况者，要及时书写病程记录，可不写首次病程记录；妊娠期高血压疾病必须书写入院记录。
（十二）书写入院记录的医师签名。
第二十条 再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。
（一）既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史可以从略，只补充新的情况，但需注明“参阅前病历”。
（二）如因新发疾病而再次住院，则需按入院记录的要求及格式书写，并将过去的住院诊断列入既往史中。
第二十一条 24小时内入出院记录是指患者入院不足24小时出院时书写的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。
（一）如果患者出院时未超过8小时，未书写首次病程记录的可以不必书写，直接书写24小时内入出院记录；如果患者出院时已超过8小时，需在患者入院8小时内完成首次病程记录，然后在24小时内完成24小时内入出院记录，不需再写出院记录。
（二）如患者入院后已书写了入院记录，不需书写24小时内入出院记录，但需书写出院记录。
（三）“出院情况”要求注明24小时内出院的原因。
第二十二条 24小时内入院死亡记录是指患者入院不足24小时死亡时书写的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢
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救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。
（一）如果患者死亡时未超过8小时，未书写首次病程记录的可以不必书写，直接书写24小时内入院死亡记录；如果患者死亡时已超过8小时，需在患者入院8小时内完成首次病程记录，然后在24小时内完成24小时内入院死亡记录，不需再写死亡记录。
（二）如患者入院后已书写了入院记录，不需书写24小时内入院死亡记录，但需书写死亡记录。
第二十三条 病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况及证候演变情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
中医方药记录格式参照中药饮片处方相关规定执行。 病程记录的要求及内容：
（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。第一行顶格书写日期和时间，其后居中书写“首次病程记录”之标题。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。
1. 病例特点：应当在对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。体格检查应按规定具体描述，不得轻易以阴性或正常而概括之。
2. 拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）： 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据。诊断已经明确者（单纯普通型、单纯急症型）不需进行鉴别诊断。对诊断不明的（复杂疑难型、复杂危重型）写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。
中医辨病辨证依据和中医鉴别诊断：汇集四诊资料，运用中医临床辨证思维方法，得出中医辨病辨证依据，并进行中医类证鉴别。
3. 诊疗计划：是指对患者有计划地进行诊断、治疗，反映医
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师对疾病诊断、治疗的预见性和计划性，诊疗计划应合理、有专科特色，应针对主要诊断和鉴别诊断。具体内容包括：
3.1 中医治则、治法、方药；
3.2 西药方案、疗程安排及手术方案； 3.3 下一步具体的检查项目；
3.4 对中医调摄、护理、生活起居的具体要求；
3.5 诊疗过程中应注意的事项和对可能发生问题的防范措施。
（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先左顶格标明记录时间，另起一行空两格记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。会诊当天、输血当天、手术前1天、术后连续3天（至少有1次手术者查看患者的记录）、出院前1天或当天应有病程记录。
日常病程记录应反映四诊情况及治法、方药变化及其变化依据等。各种记录必须规范、重点突出、内容全面，细心记录每一个环节、每一个病情变化、每一项操作和每一项治疗措施。切忌记录成“流水帐”或“豆腐帐”，避免使用“继观”、“多观”等无用词语。
1. 应重视客观指标的记录和分析。记录病人的症状、休征、尤其记录新出现的症状与体征，以及病人的一般情况，包括情绪、神志、饮食、行动、睡眠、体温、二便等，应结合病史、症状、体征、病情变化、重要化验、特殊检查及诊断治疗等综合分析，提出可能发生的原因及进一步诊断、治疗的个人见解，向患者及其近亲属告知的重要事项等。要注意汇集四诊资料，运用中医临床辨证思维方法，对住院期间病情演变的病机作出分析，体现理法方药的一致性。
2. 对重要的辅助检查及特殊检查的结果需要加以判断，分析其在诊断及治疗上的意义，并进行前后对比，提出进一步的检查、治疗措施。
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3. 定期归纳、分析病情及诊疗计划。必须记录所施行的治疗措施的理由，对原诊断及主要医嘱的修改应说明理由，尤其是使用或更改抗菌药物的理由，以及治疗效果及出现的不良反应。对疑难危重病人、特殊病人、有跨科病情病人、疗效不好的病人要及时进行会诊。
4. 记录诊治过程中施行的无创及有创的诊治项目。有创的操作（诊断及治疗）要详细记录，如重要器官的穿刺及组织活检、手术等，包括施术前的准备工作、与患方谈话及签字、施术过程、术中发现、术中术后患者的情况（有无不良反应、生命体征的变化）、术中是否采集了标本、是否送病检以及报告结果等。必须记录操作者的姓名。凡做病理活检的病员应有详细的活检记录及病理诊断。
5. 输血或使用血液制品当天的病程记录，应包括输血指征、输血种类、输血量及有无输血反应等。所有输血不良反应及处理经过均应在病历中作详细记录。
6. 出院当日的病程记录，应重点记录病人出院时的情况和出院注意事项。
7. 对转院、自动出院的患者，因病情危重有生命危险者必须详细告知病人现在的状况和相关医学指标，转院途中或自动出院后可能产生的病情变化和危险，比如转院途中大出血、心脏停跳等等，且与患者或者其近亲属、代理人谈话，将其自动出院的后果及风险记录于“出院情况”栏中，并要求患者或其近亲属、代理人签名。严禁书写“病人家属坚决要求转院或自动出院，由此引起的法律后果一律由患方自负”。
（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、理法方药分析、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
主治医师、科主任或副主任医师以上专业技术职务任职资格医师的日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，病危患者应每天1次、病重患者2-3天1次、一般患者应每周1-2次。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情和理法方药的分
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