析及诊疗意见等。
1. 查房内容要突出中医药特色与优势，体现中医药学术进展及国内外医学新进展，反映个人学术特色和学术经验。住院医师应详尽记录各级医师查房时，对病情的分析意见，重要医嘱及更改医嘱的理由，如用药及换药的根据等。查房记录可以自冠名，提倡上级医师自己书写。
2. 对诊断不清、治疗不顺利或危重疑难病例及有教学价值的病例，必须及时请科主任或副主任医师以上医师来协助解决有关问题，住院医师作好详细记录。每周组织全科查房2次。查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有诊断及其诊断依据、鉴别诊断、治疗原则、有关方面的新进展；未确诊病人应有鉴别诊断、明确的诊断思路和方法、拟定相应的治疗措施；危重病人应有当前的主要问题、解决主要问题的方法。疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务科申请院外会诊。
3. 上级医生在查房中对疾病预后的预计或者其他推断等主观判断不应出现在病历中，以免引起争议，而应该侧重对客观实际的描述，如：病人的体征、病情变化及实验室检测结果等。查房记录应避免出现“同意目前诊断及处理方案”、“加强观察”、“无特殊指示”之类无实质内容的记录，或者简化记录发言内容，对上级医生发言大打折扣，这是记录者不负责任的表现，也是医疗缺陷的一种表现。
4. 下级医师记述上级医师查房记录应在查完房后24小时内完成。上级医师应在查房后48小时内完成对查房记录的审阅、修改并签名、注明日期。
（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。
1. 各级医师的发言顺序依职称由低到高，最后是主持人对讨论病例的总结。
2. 由记录者按发言顺序如实、具体地记录每个人发言内容，报告病史摘要的内容可以省略，讨论中发言顺序有穿插或有不同
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意见可如实记录。
3. 参加讨论而未发言者不能写“其他人无不同意见”，以免将发言者的意见强加给未发言者。
4. 须有记录者和主持人双方签名。
5. 有可能涉及纠纷的“疑难病例讨论记录”不归入病案中，专门记录。
（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
交班记录重点描述诊疗经过和今后注意事项；接班记录重点描述接班后的四诊检查所见，进一步的诊疗计划和即刻的处理措施。
（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。
1. 转出记录重点描述转出时病情、转出诊断和转出理由。转出诊断描述时注意本科疾病在先，他科疾病在后。
2. 转入记录重点描述转入时病情、转入诊断和下一步诊疗措施（或诊疗建议）。转入诊断描述时注意本科疾病在先，他科疾病在后。
（七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。
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重点记录本阶段小结前患者病情的演变、诊疗过程，目前治疗措施及今后准备实施的诊疗方案：入院后诊断有无改变，明确哪些问题，治疗上采取过哪些措施，效果如何?总结特殊药品总量是多少，效果如何。各种检查的阳性结果，经复查后变化如何?做过哪些特殊检查，结果如何?各级医师查房及会诊中所提的意见和建议。主治医师对下一步诊断及治疗意见。
交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。
（八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救的起始时间、抢救经过及措施、抢救结果、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。
1. 死亡病人必须有死亡前的抢救记录。
2. 要求按时间顺序详细记录病情变化及所采取的具体措施，如药物名称、具体用法、用量、给药途径、用药时间及气管插管、呼吸机的使用、心肺复苏、除颤仪的使用等。尽量记录在场的患者家属姓名及关系，以及他们对抢救的意愿、态度和要求。
3. 如患者在治疗过程中突然死亡，其家属对所用药物有争议的，应双方在场的情况下，由医务科将剩余药物的原瓶封存，封贴处须双方签字，冰箱冷藏待检，必要时所用药物的安瓶亦应保存，病程记录上要有双方签字。
4. 如抢救失败、患者死亡，医护人员应向其近亲属提出尸检要求，并记录告知的情况及死者近亲属对尸检的态度和意见。
（九）有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。
1. 操作步骤按《临床操作技术规范》进行操作和记录。如穿刺时患者的体位和注意事项，穿刺部位及定位依据，消毒的方法、步骤和范围，麻醉药品种类、浓度、用量和麻醉方法，穿刺进针的方向和深度，抽取的标本量、外观性状和送检项目，退出穿刺
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针后的处理，穿刺操作后的生命体征观察以及向患者交代的注意事项。
2. 有创诊疗操作记录可另页书写，也可在病程记录中记录。 （十）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。
1. 院内一般会诊，应该由本科室主治以上的医师提出并签字。注意会诊人员应具备会诊资格（原则上主治医师以上）。
2. 根据患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀请其他医疗机构的医师会诊时，经治科室医师应当向患者说明会诊、费用等情况，征得患者同意后，由本科室副高级以上的医师或科主任提出并签字，同时提交会诊邀请函给医务科，由医务科发送邀请函到被请医院。当患者不具备完全民事行为能力时，应征得其近亲属或者监护人同意。
3. 会诊邀请函：内容包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医疗机构医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊的目的、理由、时间和费用等情况，并加盖邀请医疗机构公章。用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的，应当及时补办书面手续。
4. 院外会诊后，应及时请院外专家亲自书写会诊意见，若专家没有亲自书写，主管医师应在病程记录中记录专家意见，同时在会诊单上说明。
5. 有下列情形之一的，不得提出院外会诊邀请：
5.1 会诊邀请超出本院诊疗科目或者本院不具备相应资质的；
5.2 本院的技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗安全保障的；
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5.3 会诊邀请超出被邀请医师执业范围的； 5.4 重庆市卫生行政部门规定的其他情形。
（十一）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项（术前、中、后），并记录手术者术前查看患者相关情况等。
1. 择期手术必须有术前小结，一般应在术前24小时内完成；如属急症手术，应于术前及时完成；因病情危急确实急于手术者可免写术前小结，但术前小结的内容必须在首次病程记录中反映出来。
2. 术中注意事项：是手术医师在手术中要严密关注的、随手术进程而可能出现的问题，涉及医师自身的技能、技巧，对正常和变异的解剖关系的确认；处理病灶的基本原则、手法的正确性、突然出现意外的紧急应对能力；如何避免并发症的出现及万一出现后如何正确处理；病人自身病情的突然变化采取什么救急措施？麻醉突然出现意外状况怎么与麻醉医师相配合？如甲状腺次全切除手术中应注意喉上神经、喉返神经及甲状旁腺的保护，注意止血等；肿瘤外科除了要遵循一般外科手术原则外，尚需有严格的无瘤观念，避免肿瘤播散。
3. 术后注意事项：强化的是对术后并发症的认识。如何观察、如何处理？紧急状况下怎么处理，处理的方式是否正确、有效？在术后不同的时间段可能出现什么并发症？
（十二）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
1. 术前讨论应全面、具体。必要时请护士长参加，提出术后护理应注意的事项及护理要求。要体现出对病情的整体分析，对疾病的认识及讨论后所决定的手术方法。术前准备情况包括患者术前的身体状况，术前必要的各项检查结果，以及各种影响手术的不利因素的控制情况（如感染、高血糖等），不能泛泛注明“术
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