尸体解剖时限）、尸体解剖的重要性、不进行尸体解剖可能面临的后果等。将相关内容予以记录并签署“尸检同意书”或“拒绝尸检申请书”。
2. 记录在场的患者近亲属姓名。
（二十二）死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。
1. 发言顺序一般应依职称由低到高。应具体记录每个人（必须有当班护士参与）发言的内容，不能由记录者归纳记录综合意见。讨论中发言顺序有穿插或有不同意见可如实记录。参加讨论而未发言者不宜写“其他人员无不同意见”。
2. 科内要存底备查。有可能涉及纠纷的“死亡病例讨论记录”不归入病案中。
3. 必须有记录者和主持人双方签名。
（二十三）病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名（打印的护理记录需手工签全名）等。记录时间应当具体到分钟。
采取中医护理措施应当体现辨证施护。 1. 根据医嘱记录出入量 按护理部要求执行。
2. 详细、客观记录护理措施实施过程及效果评价，健康教育内容及效果评价，病情变化时的处理，是否及时向医生报告等。
3. 应从护理观察的角度动态和连续的反映患者的客观情况，主要内容(生命体征、手术时间、死亡时间、病情发生变化时间、伤口引流量、引流液性质、压疮大小等描述)必须与医生病历记录相吻合。
4. 手术当日重点记录麻醉方式、手术名称、手术情况（顺利
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否、出血量等）、患者返回病室时间、生命体征、保持何种体位、皮肤情况、伤口情况、各种管道及引流情况等。
5. 需要记录药疗医嘱执行情况时，所有药疗医嘱均需分组注明给药途径。
6. 如患者死亡，护理记录最后只需写呼吸心跳仍未恢复、双侧瞳孔散大固定、心电图呈一直线，患者死亡于几时几分。
7. 记录频次：病危患者、特别护理患者应当至少每2小时记录1次；病重患者、一级护理患者可以根据患者病情状况适时记录。手术当天要有术后护理情况的记录；根据医嘱进行观察记录；根据专科特点和要求进行观察记录；患者发生病情变化时，应当及时客观记录。
8. 实习护士书写的护理文书，应当经过本科室的注册护士审阅、修改并签名。
第二十四条 手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。
（一）对术后有可能发生的长期并发症和防止并发症应该注意的事项应向患方进行详细交代并作好记录和签字。患者拒绝手术时，应签署《手术拒绝书》：“经过充分了解手术相关情况，我在自由意志下，自主决定拒绝手术，并且愿意承担因不施行手术而面临的健康风险，在此签字为证”。
（二）手术中常会出现变更手术方式、扩大手术范围（术中需切除术前未曾向患者交代的器官组织时），甚至彻底改变手术的情况，如出现这种情况，一定要重新交待手术情况并再签手术同意书，只要不危及患者生命，尽量不要让患者及其近亲属口头承诺、事后补签“手术同意书”。如果术中患者近亲属拒绝签字，在没有危及患者生命健康的前提下，手术医师要向其近亲属交待没有手术同意书的重新签字，医师无法执行手术的情况。在医师交待说明该情况之后，患者近亲属仍拒绝签字，医师可以结束手术，但是应当将术中出现的情况、向患者近亲属交待的情况、患者近亲属不签字的情况以及医师妥善处理已经进行的部分手术野的处理情况，记载清楚。结束手术后，手术医师应当及时报告科主任
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及医务科。
第二十五条 麻醉同意书是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。
第二十六条 输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。
必须按照卫生部《临床输血技术规范》要求填写《临床输血申请单》、《医院输血记录单》、《医院输血不良反应回报单》，以保证临床输血安全。输血完毕后，应将《输血治疗同意书》、《输血记录单》（交叉配血报告单）存入病历中（《临床输血申请单》不归入病历中保存）。对有输血反应的应逐项填写《输血不良反应回报单》并在24小时之内返回血库。
第二十七条 特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。
患者或其近亲属放弃检查、治疗时，应告知该项检查、治疗的必要性和风险；放弃检查和治疗可能产生的后果，有可能延误病情、误诊误治；放弃检查、治疗的责任承担。在病程记录中注明并签字。拒绝检查者，让患者或被委托人在申请单空白处写上“拒绝检查”字样并签字或盖手印；将其粘贴在“实验室检验报告张贴单”上。
第二十八条 病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医
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疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份粘贴在所下“病危（重）”医嘱单的背面。
第二十九条 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱分为长期医嘱和临时医嘱。长期医嘱是指自医师开写医嘱时起，可连续遵循致医嘱停止的医学指令；临时医嘱是指有效时间在24小时以内的医嘱，一般仅执行一次。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。
医嘱内容及起始、停止日期、时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，不得出格，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消临时医嘱时，应当使用红色墨水标注“取消”字样，在执行者和执行时间栏中签名并注明取消日期、时间；如执行护士已签名，护士也应用红色墨水在执行时间上标注“取消”字样并签名、注明取消日期、时间。医师应在当日的病程记录中说明取消原因。
一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
（一）长期医嘱执行单（给药单、输液单、治疗单等）由所在科室保留1－3月。
（二）同一位医师在同一日期、同一时间开写的多项医嘱，仅在第一项和最后一项医嘱的医师签字、日期和时间栏内写清医师姓名、具体日期和时间，在其他各项医嘱的医师签字、日期和时间栏内可用“＂”代替。
（三）长期医嘱单一般不应超过两页，超过两页或超过一页且停止医嘱较多时应重整理医嘱。对于转科、手术、分娩患者或长期医嘱需整理者，需要停止以前的所有长期医嘱等情况时，应在长期医嘱单内居中用蓝色笔书写“转科医嘱”、“术后医嘱”、“产后医嘱”、“整理医嘱”并在下划一红线即表示停止以上医嘱。整
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理医嘱的内容，将未停止的长期医嘱按原医嘱开具时间书写在长期医嘱单上，其下方书写当日新开的长期医嘱。整理后医嘱应由第二人核对，并由整理医师、护士签名。病人出院时长期医嘱用红笔封档。
（四）一项医嘱如占数行，不能使其分写在两页上，应视情况将上一页剩下几行放弃，并以蓝黑（碳素）墨水笔在日期栏、医嘱栏、签名栏分划斜线注销，表示废用，在下一页书写医嘱。
（五）医嘱应顶格书写，一行不够书写，提行时应退后一个字，若只余下剂量和用法，则与末尾排齐写于第二行。
（六）药物过敏皮试结果记入临时医嘱单，应单独一行，写明某某药物皮试，其后标注一个括号，由执行护士将皮试结果填入括号内，结果为阳性需用红笔书写“+”，如“青霉素皮试（+）”。
（七）某些短期治疗可开出执行时间，如鼻导管吸氧2小时（2L/分）。临时医嘱项目内不能书写每日几次，如需要2次或2次以上者应分别开具临时医嘱，或开具长期医嘱。出院带药仅书写药名、单药剂量和数量并注明出院带药。
（八）与病人诊治相关的检查或在院外已经做过检查、但却不能提供检查报告单者，且本院（县）能开展的辅检项目必须检查，未做检查的，要注明原因。凡实验室检查异常者，经治疗后要按期复查，否则要注明原因。输血前、手术前、有创检查或治疗前以及艾滋病高危人群必须进行抗-HIV、抗-HCV、HBSAg及梅毒螺旋体病毒抗体等检查。
（九）对同一名患者连续做两次同样的检查或检验，如果结果都正常，不允许继续开原检查或检验医嘱。门诊已查且有报告单的辅助检查不需再下达医嘱。
（十）内科系统住院两天以上者要求血尿粪三大常规全查；科系统要求至少查血、尿常规，至于粪常规检查则根据病情酌定。如在门诊已检查，须有报告单。
（十一）药品名称、剂量单位的书写按《处方管理办法》执行。药名后写出剂型、单次给药量，用中文或规定的拉丁文缩写符号标出给药次数、给药方法。药品剂量与数量用阿拉伯数字书写，以克（g）为单位时可以略去不写，整数后不写小数点和“0”。
（十二）一组药物混合使用时，每种药物书写一行；用量按
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