个体诊所申请（范例）
申请人：
填表日期：
联系电话：
牡丹江市卫生局制
注：此表填写一式三份
牡丹江市设置医疗机构申请书
（个体诊所专用）
被申请机关： 卫生局 设置申请人： 设置申请人住址： 类别：诊所 名称： 申选址： 区 街 路 号 请所有制形式：私有 核床位：无 定 服务对象：社会 内诊疗科目： 容 投资总额： 注册资金(资本)： 其他： 提交文件目录： （1） （2） （3） （4） （5） （6） 设置申请人签字：
年 月 日
申办个体诊所可行性分析报告
申办人 居住地址 家庭电话 手 机 邮 编
申报日期 年 月 日
姓名 专业 学历 毕业院校 一、个体诊所设置人情况
性别 出生年月日 医学专业 技术职称 学 位 毕业时间 类 别 医师资格级别 医师资格证书编码 执业医师证书编码 户口所在地 居住地址 简历： 身份证号 提交证件：（验原件加盖核验印章后交复印件） 1、身份证；2、毕业证；3、技术职称证； 4、中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书。 5、非在职证明（如待业证、退休证）；
证件粘贴纸（一） 身份证粘贴处 职称证粘贴处