个体诊所申请（范例）(4)

九、资金来源、投资方式、投资总额 及注册资金（资本）、投资预算

十、选址建筑平面图、内部设置平面图

（图纸粘贴在此处）

十一、区级卫生行政部门受理意见

经办人意见 签字： 年 月 日 主管局长意见 签字： 年 月 日 局 长 意 见 签字： 年 月 日 注：签署意见时，要注明是否同意。

十二、市卫生行政部门受理意见

经办人意见 签字： 年 月 日 主 管 局 长 意签字： 见 年 月 日 局 长 核 准 签字： 年 月 日 注：签署意见时，要注明是否同意。